RESUMO

OBJETIVO: Analisar as causas das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes do HC-FMUSP no período de fevereiro a agosto de 2002. MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo baseado em prontuários de 262 pacientes que compareceram no serviço no período acima. Os seguintes dados foram analisados: idade, sexo, diagnósticos anatômico e etiológico, atividade da doença e complicações oculares. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 41 anos, sendo 60% do sexo feminino e 40% do masculino. O diagnóstico anatômico distribuiu-se em anterior (20%), intermediário (4,5%), posterior (39,7%) e difuso (31,3%). A etiologia foi determinada em 79,4% dos casos, sendo os diagnósticos mais freqüentes toxoplasmose (22%), síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (13%) e doença de Behçet (10%). Causas infecciosas foram observadas em 79% das uveítes posteriores, ao passo que causas não infecciosas em 61% das uveítes anteriores e 73% das difusas. Foram observados alguns diagnósticos raros, tais como uveíte associada ao HTLV-I/II, síndrome do anticorpo antifosfolípide e retinopatia auto-imune. Quanto à atividade de doença ocular, a doença estava ativa em 15% dos pacientes e inativa em 85%. As complicações mais comuns foram catarata (42%) e glaucoma (13%). CONCLUSÕES: Estudos epidemiológicos podem refletir diferentes padrões de etiologia das uveítes; no entanto eles podem mostrar características particulares de cada centro (terciário, critério de diagnóstico, interesses específicos). O presente estudo demonstra a importância das uveítes endógenas (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e doença de Behçet), assim como das uveítes infecciosas (toxoplasmose e toxocaríase) em nosso meio.

Descritores: Uveíte; Uveíte; Estudo retrospectivo; Serviços de saúde comunitária

ABSTRACT

PURPOSE: To analyze retrospectively the diagnosis of patients being followed up at the Uveitis Service of Hospital das Clínicas, University of São Paulo Medical School, during a 6-month period, from February to August, 2002. METHODS: 262 patients, who attended the Uveitis Service during that period, had their charts reviewed and their diagnoses confirmed during the appointment. The following data were analyzed: age, gender, anatomic and etiological diagnoses, disease activity and ocular complications. RESULTS: Patients' mean age was 41 years, 60% being female and 40% male. Distribution according to anatomic diagnosis was: anterior 20%, intermediate 4.5%, posterior 39.7 % and diffuse 31.3 %. Uveitis etiology was determined in 80% of the cases, and the most common causes were toxoplasmosis 22%, Vogt-Koyanagi-Harada syndrome 13% and Behçet's disease 10%. Infectious causes were present in 79% of posterior uveitis, whereas non-infectious systemic diseases were observed in 61% of anterior and 73% of diffuse uveitis. Uncommon diagnoses were observed such as HTLV-I/II related-uveitis, antiphospholipid syndrome and autoimmune retinopathy. Concerning disease activity, 15% were active and 85% were inactive. The most frequent ocular complications were cataract (42%) and glaucoma (13%). CONCLUSIONS: Epidemiological studies may demonstrate different patterns of uveitis of etiology; nevertheless they also reflect the particular characteristics of each center (tertiary, diagnosis criteria, special interests). The present study demonstrates in our midst the importance of endogenous uveitis such as Vogt-Koyanagi-Harada syndrome and Behçet's disease, as well as of infectious uveitis such as toxoplasmosis and toxocariasis.

Keywords: Uveitis; Uveitis; Retrospective studies; Community health services

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INTRODUÇÃO

As uveítes, processo inflamatório intra-ocular comprometendo a úvea e estruturas vizinhas, são responsáveis por 5 a 20% das causas de cegueira na América do Norte⁽¹⁾. Em nosso meio, uveíte é o principal diagnóstico encontrado em indivíduos que freqüentam instituições para reabilitação visual⁽²⁾ e é responsável por 4% dos atendimentos em serviço de urgência⁽³⁾. Sua incidência varia de 14 a 28 em 100 mil^(4-5).

Estudos epidemiológicos nas uveítes são importantes, visto que fatores demográficos tais como idade, sexo, raça, aspectos socioeconômicos, ocupação, hábitos de vida, origem geográfica, podem influenciar nos mesmos. A comparação de estudos realizados em diferentes regiões do mundo e em diferentes épocas permite estabelecer tendências e especular fatores relevantes para a etiopatogenia das uveítes. A literatura mundial relata grandes variações geográficas na etiologia das uveítes⁽⁶⁾. O presente trabalho tem como objetivo analisar a distribuição das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), no período de fevereiro a agosto de 2002.

 

MÉTODOS

Realizou-se estudo retrospectivo baseado em prontuários de pacientes que freqüentaram o Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do HC-FMUSP, no período de fevereiro a agosto de 2002, com o cuidado de inseri-los apenas uma vez na estatística. Os seguintes dados foram analisados: idade, sexo, diagnósticos anatômico e etiológico, atividade de doença e complicações oculares. Atividade de doença foi definida pela presença de hiperemia pericerática ou límbica associada à presença de células na câmara anterior, células no vítreo associadas ao edema cistóide de mácula, edema ou exsudação da retina ou edema e hemorragias perivasculares. As complicações oculares observadas foram: ceratopatia em faixa, sinéquias, seclusão pupilar, catarata, glaucoma, rotura de retina, descolamento de retina, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, membrana neovascular sub-retiniana, fibrose de retina, hipotonia ocular e atrofia bulbar. Os pacientes incluídos neste estudo foram submetidos à rotina do Serviço de Uveítes, que consistiu em: exame ocular (medida da acuidade visual corrigida, exame ocular externo, biomicroscopia dos segmentos anterior e posterior, oftalmoscopia binocular indireta e tonometria de aplanação); exames complementares oculares, como ultra-som, angiofluoresceinografia da retina, campimetria visual, exames eletrofisiológicos da retina, quando necessários; e exames sistêmicos de acordo com o diagnóstico anatômico e/ou etiológico ou das complicações observadas. Os critérios para diagnóstico das uveítes foram os estabelecidos pelo Grupo Internacional de Estudo das Uveítes⁽⁷⁾. Uveíte intermediária é, segundo esses critérios, aquela onde as manifestações inflamatórias se localizam principalmente na retina periférica, vítreo anterior e na região da pars plana. Nessa classificação, esse termo indica apenas a localização anatômica preferencial da uveíte, sem nenhuma indicação etiológica. Embora possa ser a expressão de uma série doenças como esclerose múltipla, doença de Behçet, sarcoidose, HTLV-I/II ("human T-lymphotropic virus types I and II"), sífilis, tuberculose, toxocaríase, entre outras, na maioria das vezes manifesta-se como uma uveíte isolada, cujos mecanismos etiopatogênicos não estão bem definidos, com provável componente auto-imune e que foi descrita na literatura com vários nomes como: pars planite, uveíte periférica, ciclite crônica e coriorretinite periférica e que nesse trabalho denominaremos de uveíte intermediária do tipo pars planite, independente da presença do "snow banks".

No período do levantamento, um protocolo específico com indivíduos portadores assintomáticos do HTLV-I/II estava sendo realizado, sendo incluído na análise deste estudo somente os indivíduos com alterações inflamatórias intra-oculares.

 

RESULTADOS

Foram analisadas 262 fichas de pacientes que freqüentaram o Serviço de Uveítes do HC-FMUSP no período de 6 meses definido pelo estudo. A idade dos pacientes na data do levantamento variou de 4 a 88 anos, com idade média de 41 anos, com a seguinte distribuição (Tabela 1): entre 0 e 16 anos, 25 pacientes (9%), entre 17 e 40 anos, 108 pacientes (41%) e maior que 40 anos, 129 pacientes (50%), sendo 159 (60%) mulheres e 103 (40%) homens. Destes 262 pacientes, 25 (9,5%) apresentavam seguimento menor que 1 ano e o restante seguimento maior que 12 meses. Quanto à classificação das uveítes segundo o diagnóstico anatômico (Quadro 1), 20% eram uveíte anterior, 4,5% uveíte intermediária, 39,7% uveíte posterior e 31,3% uveíte difusa. Outros diagnósticos anatômicos observados foram: esclerouveíte em 4% (10 casos), ceratouveíte e neurite em um caso cada. As vasculites de retina foram incluídas nas uveítes posteriores.

 

 

 

 

O diagnóstico etiológico das uveítes pode ser determinado em 79,4% dos casos, sendo as etiologias mais freqüentemente encontradas toxoplasmose ocular 22% (57 casos), síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 13% (33 casos) e doença de Behçet 10% (26 casos) (Quadro 1).

Quanto à atividade de doença ocular, na data do levantamento, 40 pacientes (15%) tinham doença ativa e 222 pacientes (85%) estavam sem atividade de doença.

As complicações encontradas foram: catarata (111 pacientes, 42%), glaucoma (35 pacientes, 13%), sinéquias posteriores e/ou seclusão pupilar (30 pacientes, 11,4%), descolamento de retina regmatogênico (17 pacientes, 6%), atrofia bulbar (6 pacientes, 2%), ceratopatia em faixa (5 pacientes, 2%) e outras complicações como sinéquias anteriores, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, membrana neovascular sub-retiniana, fibrose de retina e hipotonia ocular (9 pacientes, 3%). Noventa e dois pacientes (35%) não apresentavam nenhuma complicação.

A distribuição da etiologia das uveítes segundo o diagnóstico anatômico está representado no quadro 1 e segundo a faixa etária na tabela 1. As causas infecciosas foram responsáveis por 79% das uveítes posteriores. As causas não infecciosas foram responsáveis por 61% das uveítes anteriores e 73% das uveítes difusas. Nas uveítes anteriores, destacaram-se como principais etiologias nas faixas etárias de 0-16 e de 17-40 anos, a artrite reumatóide juvenil, e na faixa etária acima de 40 anos a espondiloartropatia. Nas uveítes posteriores, a toxoplasmose predominou nos indivíduos acima de 16 anos e a toxocaríase naqueles com até 16 anos. Nas uveítes difusas, as etiologias mais freqüentes foram doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Não se definiu o diagnóstico etiológico em 25% dos casos das uveítes anteriores, em 15,4% das uveítes posteriores e em 19,5% das uveítes difusas.

 

DISCUSSÃO

Este estudo retrospectivo analisa a distribuição das uveítes em pacientes atendidos no Serviço de Uveítes da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de fevereiro a agosto de 2002. O quadro 2 apresenta um resumo de alguns estudos epidemiológicos das uveítes realizados em diferentes regiões do mundo, em diferentes épocas e em diferentes serviços, incluindo o resultado do presente trabalho. Estes estudos permitem estabelecer tendências e especular fatores relevantes para a etiopatogenia das uveítes de uma forma geral. Enquanto na década de 60, Woods et al. atribuíram 60% das uveítes à toxoplasmose e à tuberculose⁽⁶⁾, levantamentos nas décadas de 80 e 90 demonstram um aumento no diagnóstico de uveítes endógenas como a uveíte relacionada ao HLA-B27, vasculites de retina, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada^(8-12). Já os levantamentos realizados no Japão⁽¹³⁾, onde predominam a doença de Behçet, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, apontam para diferenças étnicas na prevalência das uveítes. Em contrapartida, os levantamentos nacionais demonstram a importância da toxoplasmose no nosso meio, independente do período^{(5,8-9,14-17)}. Estes mesmos levantamentos também apontam para a importância de causas infecciosas como tuberculose, sífilis, toxocaríase e hanseníase. Dentre as causas não infecciosas, no Brasil, destacam-se a doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada^(8-9,17). Fatores inerentes a cada serviço que podem influenciar os resultados são vários: interesse de estudo por determinada doença, forma de encaminhamento dos doentes, critérios de diagnóstico, acesso a métodos diagnósticos especializados. Estudos prospectivos incluindo pacientes atendidos em serviço de urgência e que tenham um seguimento mínimo de 6 a 12 meses, permitindo a observação do curso da uveíte, a investigação clínica e laboratorial, poderão demonstrar de forma mais precisa as tendências reais de incidência de cada uveíte. O presente estudo, realizado de forma retrospectiva, incluindo todos os pacientes que foram atendidos no período, supervalorizou a freqüência de algumas doenças mais graves como síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, e doença de Behçet, pois esses pacientes, embora incluídos no estudo uma única vez, são reavaliados de modo mais freqüente, aumentando a chance da sua inclusão no período do estudo.

 

 

Independente dos fatores mencionados acima, o presente levantamento permitiu reforçar a importância de algumas doenças. Nas uveítes anteriores, destacaram-se como principais etiologias a artrite reumatóide juvenil, na faixa etária abaixo de 40 anos, e a espondiloartropatia, na faixa etária acima de 40 anos. A alta prevalência de artrite reumatóide juvenil em adultos entre 17 e 40 anos deve-se à inclusão no estudo da idade atual e não da idade na qual a doença se instalou. Na artrite reumatóide juvenil, principalmente na forma pauci-articular, a uveíte anterior é crônica, freqüentemente bilateral, com ausência de sinais como hiperemia conjuntival, resultando num diagnóstico tardio e com a presença de seqüelas que comprometem a função visual⁽¹⁸⁾. Já nas espondiloartropatias, a uveíte anterior é aguda, recorrente, bilateral, porém assimétrica e raramente simultânea. A espondilite anquilosante, o protótipo das espondiloartropatias, começa, habitualmente, na segunda ou terceira década, acometendo 3 vezes mais os homens do que as mulheres. A uveíte anterior aguda ocorre em cerca de 20% dos pacientes com espondilite anquilosante, sendo a manifestação extra-articular mais comum, podendo preceder em anos os sintomas clínicos da artrite⁽¹⁹⁾.

A toxoplasmose foi a causa mais comum de uveíte em pacientes acima de 17 anos. Quer pela freqüência, quer pela gravidade, a prevenção e o tratamento adequado da toxoplasmose ocular assumem extrema importância para se evitar a cegueira em nosso meio. Na infância, a toxocaríase foi a principal causa de uveíte posterior. O seu diagnóstico baseia-se essencialmente no quadro clínico substanciado pelos antecedentes epidemiológicos e pela presença de anticorpos anti-Toxocara canis no soro. A pesquisa de anticorpos específicos no humor aquoso ou no vítreo pode também contribuir para o diagnóstico da toxocaríase ocular. Devemos lembrar das 3 formas clínicas clássicas, granuloma no pólo posterior, granuloma periférico e endoftalmite⁽²⁰⁾. Embora a maioria dos estudos epidemiológicos realizados no Brasil ressalte a importância da toxoplasmose em qualquer faixa etária^(9,17,19), a estreita colaboração que o Serviço de Uveítes mantém com o laboratório de Imunologia e Soroepidemiologia do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo da FMUSP, laboratório de referência para pesquisa de anticorpos anti-T. canis no soro e nos fluidos intra-oculares, pode ter influenciado os nossos resultados.

Outros aspectos interessantes podem ser observados através do presente estudo. A porcentagem de uveítes sem diagnóstico etiológico (20,6%) é comparável às demais casuísticas e é relativamente mais baixa à obtida no levantamento em 1996 (53%) no nosso serviço⁽¹⁷⁾. Alguns fatores contribuíram para esta queda. Dentre os 262 pacientes incluídos, a maioria eram pacientes com seguimento maior do que 1 ano, permitindo um diagnóstico etiológico de modo mais preciso. A reavaliação do prontuário e do paciente no retorno durante o período limitado por este estudo também foi fundamental para este resultado. Outra observação interessante foi que dentre os 12 pacientes com uveíte intermediária, 3 apresentavam infecção pelo HTLV-I/II, sugerindo uma forte relação com a doença. O HTLV-I/II é um retrovírus transmitido principalmente através do aleitamento materno, relação sexual e elementos celulares do sangue. O Brasil é considerado uma região endêmica para este retrovírus, sendo que as suas principais manifestações clínicas são a leucemia ou linfoma de célula T do adulto, paraparesia espástica tropical e a uveíte. Dentre as várias formas de uveíte, a mais comum é a uveíte intermediária⁽²¹⁾. A soroprevalência para o HTLV-I/II, em nosso meio, em pacientes com uveíte de etiologia indeterminada varia de 1,8% a 3,6%, e em doadores de sangue é de 0,32%, sugerindo que a infecção por este retrovírus é dez vezes maior em pacientes com uveíte do que em doadores de sangue⁽²²⁾. Desta forma, o HTLV-I/II deve ser lembrado como um possível agente etiológico de uveíte. E, por último, algumas doenças bastante incomuns, tais como a síndrome do anticorpo antifosfolípide e a retinopatia auto-imune, foram relembradas. A primeira é mais freqüentemente acompanhada nos serviços de retina devido aos fenômenos oclusivos de retina. É caracterizada por eventos trombóticos arteriais e venosos recorrentes na presença de anticoagulante lúpico e/ou teste de anticardiolipina positivo⁽⁸⁾. Já a retinopatia auto-imune é bastante rara. É caracterizada por alterações degenerativas de retina e presença de anticorpos antiproteínas presentes no fotorreceptor. Geralmente é uma manifestação paraneoplásica de um carcinoma de pulmão ou de outra localidade⁽²³⁾, porém tem sido descritos casos na ausência de neoplasia⁽²⁴⁾.

 

CONCLUSÃO

O presente estudo retrospectivo analisou a distribuição das uveítes num serviço terciário permitindo observar a alta prevalência da toxoplasmose, de uveítes endógenas (Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e doença de Behçet) e da toxocaríase em nosso serviço. Revelou também que a associação de uveíte intermediária e infecção por HTLV-I/II pode ser muito importante. Síndrome do anticorpo antifosfolípide e retinopatia auto-imune devem ser lembrados em situações específicas.

O conhecimento de novas entidades clínicas e o melhor diagnóstico das doenças já conhecidas tem permitido o melhor esclarecimento da etiologia das uveítes. No entanto, o diagnóstico definitivo ainda não é possível em um quinto delas, estimulando a contínua pesquisa de novos agentes e de novas entidades clínicas.

O presente estudo, assim como a grande maioria dos estudos epidemiológicos de uveíte, é proveniente de centros terciários de saúde, podendo trazer erros e tendências não reais na distribuição das uveítes na população geral⁽¹⁰⁾. Ainda assim a relativa freqüência com a qual várias formas de uveítes são observadas em serviço terciário de referência reflete a comunidade na qual o centro está localizado.

O resultado destes e de futuros estudos de uveítes podem ajudar a identificar o perfil epidemiológico das uveítes no Brasil, sendo isto fundamental para o estabelecimento das nossas prioridades junto ao ensino, ao atendimento da população e à pesquisa oftalmológica.

 

AGRADECIMENTOS

Sra. Elisa Lieberman pela assessoria no atendimento aos pacientes com uveíte.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Enéias Bezerra Gouveia
Rua Conselheiro Rodrigues Alves, 127 - apto 111 - bloco B
São Paulo (SP) CEP 04014-010
Email: [email protected]

Recebido para publicação em 10.01.2003
Versão revisada recebida em 26.05.2003
Aprovação em 30.05.2003

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Uveítes da Disciplina de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP.
Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua anuência na divulgação desta nota, agradecemos aos Drs. José Beniz Neto e Carlos Roberto Neufeld.