RESUMO

Os corticosteróides têm sido utilizados na prática clínica desde 1949, e seus efeitos benéficos na oftalmologia, principalmente nas doenças inflamatórias e autoimunes, é indiscutível. O artigo discute os tipos mais comuns de corticóides usados na oftalmologia, suas indicações, efeitos adversos e vias de administração.

Descritores: Corticosteróides; Corticosteróides; Uveíte; Corticosteróides

ABSTRACT

Corticosteroids have been used in clinical practice since 1949, and their potential beneficial effects in Ophthalmology, including inflammatory and autoimmune diseases, are now a fact. Nowadays, these steroids are used, systemically or locally, to treat a constellation of eye diseases. This article considers the most used corticosteroids in Ophthalmology, their indications, their side effects, and routes of administration.

Keywords: Adrenal cortex hormones; Adrenal cortex hormones; Uveitis; Adrenal cortex hormones

INTRODUÇÃO

Os corticóides são hormônios de natureza esteroídica produzidos na porção cortical das glândulas adrenais e constituem três famílias: os glicocorticóides, os mineralocorticóides e os andrógenos adrenais⁽¹⁾. O principal glicocorticóide é o cortisol (ou hidrocortisona), cuja taxa de secreção no homem é de 10 a 20 mg nas 24 horas. Sua concentração média no plasma é de 14 mg/dl, entretanto, seus níveis variam amplamente durante o período de 24 horas, atingindo valores mais elevados nas primeiras horas da manhã (15 a 25 mg/dl) e diminuindo gradualmente para 2 a 5 mg/dl no final do dia^(1-2).

O excesso dos glicocorticóides (exógeno ou endógeno) suprime a resposta imunológica normal, sendo esta propriedade imunossupressora a que melhor caracteriza as suas indicações terapêuticas para o tratamento dos processos inflamatórios, doenças auto-imunes e para a viabilização de transplantes^(2-4).

Os corticóides foram introduzidos na prática médica em 1949, para o tratamento da artrite reumatóide. Suas indicações, desde então, se espalham pelas diversas especialidades médicas, incluindo a dermatologia, a endocrinologia, a oncologia e a oftalmologia⁽³⁾. São agentes que simulam os esteróides hormonais endógenos produzidos no córtex adrenal: o cortisol (glicocorticóide) e a aldosterona (mineralocorticóide). Os glicocorticóides são regulados primariamente pela corticotropina (ACTH), enquanto que os mineralocorticóides pelo sistema renina-angiotensina e possuem propriedades de retenção de sal⁽⁴⁾.

O efeito antiinflamatório e imunossupressor dos glicocorticóides ocorre devido às suas seguintes ações^(1-4):

1. Interferem na circulação das células imunes, diminuem o número de linfócitos periféricos, principalmente linfócitos T e inibem o acúmulo de neutrófilos no local da inflamação;

2. Promovem apoptose das células linfóides;

3. Inibem a síntese de citoquinas;

4. Modulam direta e indiretamente a função das células B;

5. Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de estimulação de colônias e sua diferenciação em macrófagos, também inibindo as suas funções fagocíticas e citotóxicas;

6. Inibem o movimento de células e fluídos a partir do compartimento intravascular;

7. Inibem a ação da histamina, a síntese das prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio.

Enquanto diversos agentes corticosteróides possuem propriedades de ambos os hormônios, a fluocortisona é mais comumente usada pela sua atividade mineralocorticóide, enquanto que a hidrocortisona, a prednisona e a metilprednisolona são mais utilizadas na clínica por suas propriedades glicocorticóides. A tabela 1 resume a potência relativa e as doses equivalentes dos corticosteróides mais utilizados na prática médica.

Infelizmente, pacientes em uso de corticóides podem apresentar efeitos colaterais indesejáveis, especialmente quando altas doses da medicação e longo tempo de tratamento são requeridos. (Tabela 2)

Por apresentarem tantos efeitos paralelos indesejáveis, seu uso deve ser sempre individualizado e planejado, com os pacientes sendo supervisionados periodicamente. Algumas precauções devem ser priorizadas antes de sua administração, dessa forma, evitando ou minimizando seus vários efeitos colaterais⁽¹⁾. Pacientes com hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca congestiva devem receber atenção especial e ser tratados com cautela, sendo aconselhável a diminuição da ingesta de sal e o suplemento oral com potássio⁽⁵⁾. Pacientes com risco de osteoporose devem ter suas dietas suplementadas com cálcio, especialmente as mulheres na pós-menopausa. Perfuração e hemorragia gastrointestinal são efeitos colaterais graves, devendo seu uso clínico ser visto com bastante restrição em pacientes com doenças graves do aparelho digestivo. Orienta-se sempre a administração junto das refeições para evitar sintomas dispépticos. Em pacientes diabéticos, pode haver a necessidade de reajustes na posologia de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais. O uso prolongado de corticóides pode ainda ocasionar distúrbios de coagulabilidade vascular. Seu uso é contra-indicado em pacientes com infecção fúngica sistêmica, e deve-se evitar o uso de vacinas com vírus vivos durante o tratamento.

A dose de corticóide varia individualmente. Uma dose baixa ou de manutenção varia de 0,1 a 0,25 mg/kg/dia de prednisona; uma dose moderada, com efeito antiinflamatório, seria de 0,5 mg/kg/dia de prednisona e uma dose alta, potencialmente imunossupressora, varia de 1 a 3 mg/kg/dia de prednisona⁽⁴⁾. Esses efeitos, antiinflamatórios ou imunossupressores, sofrem variação, também, de acordo com o tempo de uso, sendo que uma dose baixa usada por tempo prolongado é capaz de causar imunossupressão do paciente.

Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicação raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados na tabela 2. Contudo, quando a dose utilizada do corticóide aumenta ou prolonga-se a sua aplicação, os riscos de efeitos indesejáveis aumentam consideravelmente. Em tratamentos prolongados, a administração da medicação em dias alternados é válida, sendo também importante a aplicação da dose no período da manhã, mimetizando o ritmo circadiano do corticóide endógeno.

Ao final de um tratamento superior a dois meses, deve-se propor uma gradual descontinuação da medicação, para, dessa maneira, promover uma recuperação normal do eixo hipófise-adrenal^(4). Na maioria dos pacientes, a secreção endógena de corticosteróides é equivalente a 5 mg de prednisona. De maneira geral, orienta-se que a dose seja decrescida ao equivalente de 2,5 a 5 mg de prednisona a cada 7 dias, até que se atinja a dose de 5 mg/dia de prednisona. Dependendo do tempo de duração do tratamento e de sintomas desenvolvidos pelo paciente, a descontinuação terapêutica pode ser ainda mais lenta^(4,6).

CORTICÓIDES NA OFTALMOLOGIA E VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Os corticosteróides são freqüentemente utilizados na oftalmologia, principalmente nas doenças de caráter inflamatório e nas doenças imunológicas. A opção pela via de administração vai depender do tipo de doença e da intensidade da inflamação.

Vias de Administração

Corticóide Tópico

Na dependência do tipo de inflamação, pode ser utilizado isoladamente ou em associação com o tratamento sistêmico.

Indicações e considerações:

· Tratamento de reação inflamatória de segmento anterior nas uveítes anteriores ou posteriores;

· Formas disponíveis: dexametasona, betametasona e prednisolona; os corticóides mais fracos, como a fluormetolona têm valor limitado;

· A solução penetra a córnea melhor que a suspensão ou pomada;

· A freqüência de instilação é variável - de 1 gota a cada 5 minutos até 1 gota ao dia.

· O tratamento inicial deve ser mais agressivo, na tentativa de se evitar complicações; quanto mais crônica for a evolução da doença mais difícil é mantê-la sob controle;

· Após o início da melhora do quadro, um esquema de regressão lento deve ser iniciado.

· A pressão intra-ocular deve ser cuidadosamente monitorada.

Corticóide Periocular

Pode ser utilizado por via subconjuntival (preparações de ação rápida e curta ação) ou subtenoniana (preparações de depósito, longa duração). Essa via permite concentrações intra-oculares maiores da medicação, minimizando seus efeitos sistêmicos. Deve-se ter atenção especial em relação a glaucoma corticogênico, principalmente nas preparações de depósito, de longa duração.

A principal preparação disponível para uso subconjuntival é a dexametasona e para uso subtenoniano o acetato de metilprednisolona e a triancinolona.

Indicações:

· Uveíte anterior aguda severa, com fibrina na câmara anterior ou hipópio, especialmente em pacientes com quadros reumáticos como Espondilite Anquilosante e demais HLA-B27 positivo;

· Adjunto à terapêutica tópica ou sistêmica, em casos de uveítes anteriores crônicas resistentes;

· Pós-operatórios de cirurgia de catarata;

· Uveítes intermediárias e vasculites retinianas;

· Reação inflamatória vítrea associada com a síndrome de recuperação imunológica em pacientes com AIDS.

· Pacientes com alguma contra-indicação para uso de corticóide sistêmico ou má adesão ao tratamento.

Corticóide Sistêmico

É a via de escolha para a maioria dos pacientes com uveíte endógena bilateral grave, após a exclusão de doenças infecciosas. Em geral se utiliza a prednisona de 1 a 1,5 mg/kg/dia, em dose única pela manhã. Após melhora do quadro inflamatório deve-se iniciar redução lenta da dosagem inicialmente estabelecida. Alguns pacientes necessitam do tratamento por um curto prazo, enquanto outros requerem uma dose de manutenção por longos períodos. Doenças como a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, oftalmia simpática, sarcoidose, síndrome de Behçet, vasculites idiopáticas e outras uveítes autoimunes, representam indicações freqüentes para a corticoterapia sistêmica crônica. Esses pacientes devem ser cuidadosamente monitorados em relação aos efeitos adversos da medicação em longo prazo.

A toxoplasmose e as retinites virais herpéticas têm indicação mais limitada em relação à corticoterapia sistêmica, sendo seu uso indicado apenas quando associado ao tratamento específico da doença e na presença de reação inflamatória importante.

A pulsoterapia pode ser utilizada em alguns casos de uveíte autoimune, especialmente em pacientes com doença ocular grave bilateral e com risco de perda visual rápida. Em geral o tratamento é feito com metilprednisolona 500 mg-1g/dia, durante três dias.

Corticóide Intra-ocular

Atualmente, o uso de corticóide intra-ocular, principalmente a suspensão de triancinolona, tornou-se motivo de interesse em nosso meio⁽⁷⁾. Essa via de administração, ainda é feita de maneira experimental, e requer muito cuidado em suas indicações, com doses variando de 2-4 mg/0,1 ml. A aplicação intravítrea de cortisona cristalina parece não ser tóxica para as estruturas intra-oculares, reduz a inflamação no pós-operatório e parece ser uma arma adicional no tratamento da retinopatia proliferativa⁽⁸⁾ e das inflamações intra-oculares. Os implantes de corticóide de média-longa duração, biodegradáveis, na forma de fluorcinolona ou dexametasona ainda estão em estudo e parecem ser eficazes em algumas doenças⁽⁹⁾.

Vide tabela 3 com as principais uveítes em nosso meio e a via de administração de corticóide recomendada.

CONCLUSÃO

Os corticóides constituem terapêutica de escolha em diversas formas de inflamação ocular, porém a sua utilização não é isenta de riscos. Os pacientes em uso de corticoterapia devem ser cuidadosamente acompanhados e monitorados, devido à alta freqüência de efeitos colaterais sérios. Apesar disso, os benefícios alcançados durante a maioria dos tratamentos são muitos e estimulam sua utilização de forma cuidadosa.

REFERÊNCIAS

1. Zoorob RJ, Cender D. A different look at corticosteroids. Am Fam Physician 1998;59:213-7.         

2. McEvoy GK, Litvak K, Welsh OH, editors. AHFS Drug information. Bethesda, Md: American Society of Health-Systems Pharmacists, 1996.         

3. Recommendations for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. American College of Rheumatology. Task force on Osteoporosis. Guidelines. . Arthritis Rheum 1996;39: 1791-1801.         

4. Kountz DS, Clark CL. Safely withdrawing patients from chronic glucocorticoid therapy. . Am Fam Physician 1997;55:521-5,529-30.         

5. Committee on Safety of Medicines. Using long-term systemic corticosteroids safely. London: Medicines Control Agency. Current Problems in Pharmacovigilance 1997;23:4-5. Available from URL: http://www.mca.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/currentproblemas/cpvol23sec7.htm         

6. Gregerman RI. Metabolic and endocrine problems. In: Barker LR, Burton JR, Zieve PD, editors. Principles of ambulatory medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. p.986-9.         

7. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR, Graham EM, Fftche TJ, Marshall J. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2001;108:765-72.         

8. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injectin of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 2000;84:1064-7.         

9. Cheng CK, Berger AS, Pearson PA, Asthon P, Jaffe GJ. Intravitreal sustained-release dexamethasone device in the treatment of experimental uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:442-53.         

¹ Pós graduanda nível Doutorado do Setor de Uveítes e AIDS - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
² Mestre em Endocrinologia, Pós-graduando nível doutorado do setor de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Médico colaborador do setor de Órbita do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
³ Professora afiliada do Departamento de Oftalmologia, Chefe do Setor de Uveítes e AIDS da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Presidente da Sociedade Brasileira de Uveítes.

Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 822 - São Paulo (SP) CEP 04023-062.
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 02.01.2002
Aceito para publicação em 13.05.2002