RESUMO

Objetivo: Avaliar indicações, evolução e complicações do uso do adesivo de cianoacrilato no tratamento dos afinamentos e perfurações corneanas. Material e Métodos: Vinte e seis olhos de 26 pacientes portadores de afinamento ou perfuração corneana (£ 2,5 mm de diâmetro) receberam adesivo tecidual à base de metil 2-cianoacrilato e, a seguir, lente de contato terapêutica hidrofílica sobre a área colada. Resultados: Entre as indicações para aplicação do adesivo de cianoacrilato, detectaram-se 12 (46%) casos de perfuração corneana causada por úlcera de córnea infecciosa. Dos 26 olhos que receberam adesivo, 15 (57,7%) necessitaram de uma única aplicação e 11 (42,3%) de duas aplicações. Houve evolução para leucoma corneano após desprendimento da cola em 13 (50%) olhos; necessidade de intervenção cirúrgica em 4 (15%) e permanência da cola em 9 (35%). A acuidade visual manteve-se inalterada em 15 (57,7%) olhos, melhorou em 7 (27%) e diminuiu em 4 (15,3%). Conclusões: O adesivo de cianoacrilato pode ser usado com sucesso no tratamento imediato dos afinamentos e perfurações corneanas, prorrogando ou até mesmo dispensando um futuro procedimento cirúrgico.

Descritores: Córnea; perfurações; adesivo

ABSTRACT

Purpose: To investigate the indications, outcomes and complications of cyanoacrylate tissue adhesive for stromal thinning and corneal perforations. Methods: Twenty-six eyes of 26 patients with stromal thinning or corneal perforations (£ 2.5 mm) received methyl 2-cya-noacrylate adhesive and bandage contact lens. Results: Twelve cases (46%) of corneal perforation were caused by infectious ulcer. For the 26 eyes that received adhesive, 15 (57.7%) needed only one application of the glue and 11 (42.3%) needed two applications. Thirteen eyes (50%) developed for leukoma; 4 (15%) needed surgery and 9 (35%) eyes remained sealed. Visual acuity remained unaltered in 15 eyes (57.7%), improved in 7 (27%) and got worse in 4 (15.3%) eyes. Conclusion: The cyanoacrylate adhesive is available to all ophthalmologists and is an effective method of temporary or permanent closure of an impending or frank perforation.

Keywords: Cornea; perforations; adhesive

INTRODUÇÃO

Pequenas perfurações e afinamentos corneanos podem ser tratados com adesivos teciduais, como por exemplo as colas de fibrina e de cianoacrilato ^1-4.

A cola de fibrina tampona a área corneana perfurada e vai sendo substituída naturalmente por tecido fibroso; durante esse processo não é necessário o uso de lente de contato terapêutica pois a superfície da cola não é áspera ^{3, 4}.

O adesivo de cianoacrilato foi descoberto por Coover (1959), sendo utilizado nos primeiros procedimentos oftalmológicos em 1963 ⁵.

Este adesivo, ao selar as perfurações corneanas, serve de apoio ao crescimento de tecido cicatricial sobre a área perfurada além de possuir ação bacteriostática e inibir a migração de células inflamatórias, o que retarda a necrose estromal corneana. A superfície áspera da cola de cianoacrilato exige o uso concomitante de lente de contato terapêutica ^{6, 7}.

Alguns autores demonstraram que a toxicidade tecidual dos polímeros sintéticos, in vivo e in vitro, relaciona-se com seus produtos de degradação e com a velocidade com que os mecanismos de degradação ocorrem. Assim, os derivados cianoacrilatos que se degradam mais rapidamente são mais tóxicos, apesar de apresentarem boa aderência tecidual ⁸.

Os autores fazem avaliação retrospectiva das indicações, evolução e complicações do uso do adesivo de cianoacrilato no tratamento dos afinamentos e perfurações corneanas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram estudados retrospectivamente 26 olhos de 26 pacientes portadores de afinamento ou perfuração corneana, entre 11 e 83 anos de idade (média de 42 anos), que foram encaminhados ao Ambulatório de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM, no período de outubro de 1992 a maio de 1997.

Após consentimento por escrito dos pacientes, foi aplicado adesivo à base de 2- metil cianoacrilato na área corneana afinada ou perfurada (perfurações £ 2,5 mm de diâmetro).

Realizou-se o procedimento em ambiente cirúrgico, utilizando-se o seguintes materiais:

1. microscópio cirúrgico (D.F. Vasconcelos)
2. anestésico tópico (proparacaína)
3. blefarostato
4. 1 lâmina de bisturi n° 15
5. esponja de celulose
6. 1 agulha de 27 Gauge
7. 1 tubo de cola de cianoacrilato (Super bonder)
8. 1 seringa de 20 ml
9. 20 ml de ringer lactato
10. 1 lente de contato terapêutica hidrofílica

O procedimento foi realizado através de microscópio cirúrgico, sob anestesia tópica e com auxílio de um blefarostato. Usando-se lâmina n° 15, desepitelizou-se cuidadosamente a área corneana comprometida até 2 mm além da borda da lesão e, quando necessário, removeram-se os debris. Secou-se a área desepitelizada com esponja de celulose e, através de uma agulha de 27 Gauge, gotejou-se o adesivo sobre a córnea lesada. Com o bisel da agulha na posição horizontal, espalhou-se rapidamente o adesivo sobre toda a superfície corneana desepitelizada. Aguardou-se um minuto e irrigou-se continuamente a área colada com 20 ml de ringer lactato para que houvesse polimerização total do adesivo de cianoacrilato. A seguir, colocou-se uma lente de contato terapêutica hidrofílica sobre a superfície colada. Este procedimento foi repetido nos casos em que o adesivo desprendeu-se antes que a córnea estivesse cicatrizada.

Prescreveu-se colírio de ofloxacina 0,3%, quatro vezes ao dia, durante o tempo de permanência da lente de contato terapêutica no olho. As lentes foram trocadas a cada duas semanas.

Os pacientes foram analisados quanto ao sexo, idade, etiologia da perfuração ou afinamento corneanos, indicação para o uso da cola, acuidade visual antes e após a aplicação do adesivo, número de aplicações realizadas, uso ou não de lente de contato terapêutica, tempo de permanência da cola e evolução de cada caso.

 

RESULTADOS

Entre as indicações para aplicação do adesivo de cianoacrilato, detectaram-se 12 (46%) casos de perfuração corneana causada por úlcera de etiologia infecciosa (Tabela 1).

 

 

Dos 26 olhos que receberam adesivo corneano (Tabela 2), 15 (57,7%) necessitaram de somente uma aplicação do adesivo e 11 (42,3%) de duas aplicações. O tempo de permanência da cola nos olhos variou de quatro dias a um ano. Houve evolução para leucoma corneano após desprendimento da cola em 13 (50%) olhos; necessidade de intervenção cirúrgica em 4 (15%) e permanência da cola em 9 (35%). A acuidade visual manteve-se inalterada em 15 (57,7%) olhos, melhorada em 7 (27%) e diminuída em 4 (15,3%).

 

DISCUSSÃO

As principais aplicações do adesivo de cianoacrilato são as perfurações corneanas traumáticas e ulcerativas (infecciosas e não infecciosas) menores do que 2 mm de diâmetro ⁴.

Neste estudo, a etiologia infecciosa foi a causa mais freqüente das perfurações corneanas (Tabela 1). Este achado concorda com os de outros autores ⁹ que detectaram etiologia infecciosa em 43,3% das perfurações corneanas e melhora da acuidade visual final em 50% dos pacientes, após aplicação de adesivo à base de isobutil cianoacrilato nas lesões perfuradas. No presente estudo, somente 27% dos pacientes evoluíram com melhora da acuidade visual; 57,5% tiveram sua acuidade visual inalterada e 15,3% apresentaram baixa da acuidade visual. Isso pode dever-se ao fato de as úlceras corneanas aqui estudadas apresentarem localização mais central, ou porque o adesivo utilizado (2-metil cianoacrilato) era mais tóxico do que outros adesivos (n-butil e 2-isobutil cianoacrilato), o que causou cicatrização corneana mais intensa, piorando o prognóstico visual ¹.

Na literatura há relatos de que mesmo os adesivos de cianoacrilato menos tóxicos (n-octil e n-butil) devem ser utilizados em pequenas quantidades (£ 3 µl) pois, caso contrário, causam reação inflamatória intensa, vascularização e necrose corneana ao redor da área colada ¹.

O tempo de permanência do adesivo na córnea foi bastante variável neste estudo (4 dias a 1 ano). Em todos os pacientes aguardou-se até que o adesivo se desprendesse espontaneamente da córnea. Vale lembrar que alguns fatores influenciam na adesividade e permanência do adesivo na córnea como: tipo e pureza do adesivo, técnica de aplicação, tipo de ligação, natureza e estado da superfície e metabolismo tecidual.

Os 22 (85%) olhos que receberam adesivo corneano evoluíram bem e não necessitaram cirurgia de urgência. Quatro olhos (15%) apresentaram desprendimentos sucessivos da cola, requerendo ceratoplastia penetrante. Esses resultados demonstraram que o adesivo de cianoacrilato pode ser usado com êxito no tratamento imediato dos afinamentos e perfurações corneanas, pois retardam o processo de necrose estromal. Após receberem cola, os olhos tornaram-se menos inflamados, prorrogando ou até mesmo dispensando um futuro transplante de córnea. Tal procedimento melhora bastante o prognóstico cirúrgico ¹⁰.

O adesivo de cianoacrilato apresenta, ainda, ação bacteriostática contra microorganismos gram-positivos, especialmente durante o processo de polimerização. Não tem ação contra gram-negativos, provavelmente por eles apresentarem uma cápsula lipossacarídica, externamente à parede celular, que os tornam mais resistentes ^{6, 7}.

Alguns autores acreditam que a toxicidade e a necrose tecidual causadas pelos adesivos de cianoacrilato alteram a barreira imunológica do hospedeiro, propiciando o aparecimento de infecções corneanas ¹¹.

A adição de antibióticos ao adesivo de cianoacrilato proporcionando liberação lenta e contínua da droga, já está em estudo ¹².

Poucas complicações foram detectadas com a aplicação do adesivo de cianoacrilato: 1 (3,8%) caso de conjuntivite papilar gigante e 1 (3,8%) de progressão da necrose corneana.

A principal limitação ao uso do adesivo de cianoacrilato é o tamanho da perfuração corneana, que nunca deve ultrapassar 3 mm de diâmetro; perfurações maiores necessitam de maior quantidade de adesivo o que aumenta significativamente sua toxicidade ¹⁰.

 

 

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Refojo MF, Dohlaman CH, Koliopoulos J. Adhesives in ophthalmology: a review. Surv Ophthalmol 1971;15(4):217-36.         

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3. Wendler ME, Lichtenberg W, Falzoni WL, Falzoni R, Belfort Jr R. Adesivos teciduais no tratamento de perfuração corneana. Estudo comparativo em cobaios. Arq Bras Oftalmol 1983;46:138-40.         

4. Bonati JA, Suzuki H, Kara José N, Alves MR, Matheus LCA, Zanotto A, Leitão R. Resistência à pressão intra-ocular e aspectos histopatológicos em ferimentos perfurantes corneanos colados com fibrina: estudo experimental. Arq Bras Oftalmol 1998;61:15-24.         

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12. Wahlig H, Dingeldein E, Bergmann R. The release of gentamicin from polymethacrylate beads. J Bone Joint Surg 1978;60:70.         

 

 

Trabalho realizado no Setor de Patologia Externa e Córnea do Departamento de Oftalmologia ¾ UNIFESP/EPM.

⁽¹⁾ Pós-graduanda (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia - UNIFESP/EPM.
^{(2) (3)} Estagiários do Setor de Patologia Externa e Córnea - UNIFESP/EPM.
⁽⁴⁾ Chefe do Setor de Patologia Externa e Córnea - UNIFESP/EPM.

Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 822. São Paulo (SP). CEP 04023-062.