RESUMO

OBJETIVO: Relatar a evolução de 9 olhos (8 pacientes) submetidos ao implante da ceratoprótese de Dohlman-Doane tipo 1, com tempo médio de seguimento de 11,2 meses (2 a 25 meses). MÉTODOS: Trabalho retrospectivo, não comparativo, intervencionista de uma série de casos. Quanto à doença de base, em 4 olhos foram queimadura alcalina, 3 falência de múltiplos transplantes de córnea, 1 síndrome de Stevens-Johnson e 1 queimadura térmica. A acuidade visual pré-operatória era de movimento de mãos ou pior em todos os olhos. Três olhos apresentavam glaucoma pré-operatório, sendo submetidos a implante valvulado de Ahmed. RESULTADOS: A acuidade visual com correção pós-operatória foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% dos olhos e melhor ou igual a 20/40 em 44,4% dos olhos. Como intercorrências pós-operatórias, 3 olhos apresentaram opacidade de cápsula posterior tratada com capsulotomia com YAG laser; 3 olhos membrana retroprotética de fibrina tratada com injeção tPA ou corticoterapia; 2 olhos glaucoma tratado com medicação; 1 olho "melting" corneano tratado com a troca do botão e 1 olho endoftalmite fúngica tratada com transplante a quente, vitrectomia anterior, explante da ceratoprótese e da LIO e tratamento antifúngico. CONCLUSÃO: A ceratoprótese de Dohlman-Doane é uma boa opção para casos graves de cegueira corneana, em que o transplante penetrante de córnea não apresenta bom prognóstico. Sua principal vantagem é não necessitar imunossupressão sistêmica. Casos de queimadura alcalina e de alta chance de rejeição apresentaram os melhores resultados.

Descritores: Próteses e implantes; Ceratoplastia penetrante; Implante de prótese; Doenças da córnea; Cegueira; Relatos de casos

ABSTRACT

PURPOSE: To describe 9 eyes in 8 patients who received Dohlman-Doane type 1 keratoprosthesis (KPro) with a mean follow-up of 11.2 months (2 to 25 months). METHODS: A retrospective, non-comparative interventional case series. Previous corneal disease was alcaline burn in 4 eyes, multiple graft failure in 3 eyes, Stevens-Johnson syndrome in 1 eye and thermal injury in 1 eye. Best corrected visual acuity (BCVA) was hand motions or worse in all patients. Glaucoma was present preoperatively in 3 eyes and received Ahmed valve implantation. RESULTS: 88,9% eyes achieved BCVA of better than or equal to 20/100, and 44,4% better than or equal to 20/40. In the postoperative period, 3 eyes developed posterior capsule opacity treated with YAG laser capsulotomy; 3 retroprosthetic membrane treated with tPA injection or steroids; 2 glaucoma in clinical treatment; 1 corneal melting, treated with donor cornea bottom exchange; and 1 fungic endophthalmitis, treated with corneal transplant, anterior vitrectomy, KPro and intraocular lens explantation, and specific intravitreal and endovenous treatment. CONCLUSION: Dohlman-Doane K-Pro seems to be a good option for cases of corneal blindness with poor prognosis for traditional penetrating keratoplasty. Its main advantage is not requesting systemic immunossuppression. Best results were achieved in non-immune diseases.

Keywords: Prostheses and implants; Keratoplasty, penetrating; Prosthesis implantation; Corneal diseases; Blindness; Case reports

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INTRODUÇÃO

Em casos de múltiplos transplantes de córnea, a cada novo enxerto corneano aumentam os riscos de rejeição e de complicações como glaucoma e edema macular, enquanto o tempo médio de sobrevivência do enxerto diminui⁽¹⁾.

A ceratoprótese de Dohlman-Doane ou "Boston keratoprosthesis" (KPro) tem sido uma importante alternativa nos casos de cegueira corneana para os quais o transplante penetrante de córnea não apresenta bom prognóstico^(2-3).

Dois tipos de KPro de Dohlman-Doane foram desenvolvidos, uma para pacientes com relativa boa hidratação da superfície ocular e fechamento palpebral (tipo 1) e outra para casos de grave olho seco, usada trans-palpebralmente (tipo 2). Apesar dos resultados mostrarem-se favoráveis, existem diversas complicações que ameaçam o prognóstico a longo prazo desses implantes. Isto inclui extrusão da prótese, formação de membrana retro-protética, necrose corneana, crescimento epitelial intracameral, glaucoma, descolamento de retina e endoftalmite⁽⁴⁾.

O objetivo deste trabalho é relatar os casos de 9 olhos de 8 pacientes submetidos ao implante da ceratoprótese de Dohlman-Doane tipo 1.

 

MÉTODOS

Trabalho retrospectivo, não comparativo, intervencionista de uma série de casos submetidos ao implante de KPro de Dohlman-Doane tipo 1.

Foram analisados 9 olhos de 8 pacientes com média de idade de 29,7 anos (13-62 anos). Quanto às patologias de base, 4 olhos de 3 pacientes haviam sofrido queimadura alcalina grave, 3 olhos apresentavam falência de múltiplos transplantes de córnea prévios (ceratocone, ceratopatia bolhosa do afácico e ceratite por Acanthamoeba), 1 olho com síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) grave e 1 olho com queimadura térmica grave. Todos os olhos apresentavam acuidade visual (AV) pré-operatória igual ou menor que movimento de mãos (MM) e tiveram diversas cirurgias realizadas anteriormente ao implante da ceratoprótese. A tabela 1 demonstra as características dos casos operados.

 

 

 

 

Antibioticoprofilaxia tópica com fluoroquinolona de 4ª geração (gatifloxacina) foi utilizada em todos os casos. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (SK). A técnica cirúrgica encontra-se descrita na literatura^(2,5-6). Em 7 olhos foram utilizadas ceratopróteses para pseudofacia e em 2 olhos para afacia. Em 4 olhos foi realizada facectomia com implante de lente intra-ocular (LIO) no saco capsular no mesmo tempo cirúrgico, 4 olhos já eram pseudodfácicos e as lentes foram mantidas. Dois olhos eram e foram mantidos afácicos. Três olhos apresentavam glaucoma no pré-operatório, sendo submetidos ao implante valvulado de Ahmed (um previamente e dois simultaneamente à cirurgia da KPro). No final do procedimento todos os olhos receberam injeção de 4 mg de dexametasona intracameral.

No pós-operatório, todos os pacientes utilizaram prednisona 40 mg/dia, via oral, por aproximadamente 30 dias. Todos os pacientes utilizaram indefinidamente lente de contato terapêutica (LCT). Medicações tópicas incluíram acetato de prednisolona 1% colírio de 3/3 horas nas primeiras semanas e após, conforme a necessidade, antibioticoprofilaxia contínua com fluorquinolona de 4ª geração (gatifloxacina) 6/6 horas, medroxiprogesterona 1% colírio 12/12 horas e lágrimas artificiais sem conservantes à vontade. Dois pacientes com deficiência límbica grave (olhos 3 e 7) mantiveram-se usando soro autólogo.

Todos os olhos tiveram acompanhamento pós-operatório com acuidade visual com e sem correção, biomicroscopia, fundoscopia, campo de visão manual (CV) seriado a cada 3 meses e aferição da pressão intra-ocular (PIO) pela medida bidigital em todas as consultas. O tempo médio de seguimento foi de 11,2 meses (de 2 a 25 meses). Apenas 1 paciente (olho 4) perdeu o acompanhamento no 3º mês, sendo esse tempo considerado para o seguimento.

Os olhos foram avaliados quanto a intercorrências pós-operatórias, comportamento campimétrico e resultado de acuidade visual final corrigida.

 

RESULTADOS

Acuidade visual

A AV corrigida pós-operatória foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% dos olhos (20/25 em 2 olhos, 20/30 em 1 olho, 20/40 em 1 olho, 20/50 em 2 olhos, 20/100 em 2 olhos) e movimento de mãos em 1 olho.

Complicações pós-operatórias

Sete dos 9 olhos (77,8%) apresentaram alguma intercorrência no pós-operatório, sendo que em 3 olhos as intercorrências foram graves (33,3%). Três olhos apresentaram opacidade de cápsula posterior, sendo dois tratados com capsulotomia por YAG laser no 3º e 5º mês pós-operatório, o terceiro caso (olho 7) está em acompanhamento; em três olhos houve formação de fibrina na câmara anterior, dois no 1º mês de pós-operatório e um no 4º mês, dois sendo tratados com injeção de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) na câmara anterior e um apenas com corticoterapia. Aumento da PIO (bidigital) foi identificado no 3º mês pós-operatório em 2 olhos, sendo controlado com medicação.

Em relação às complicações consideradas graves, dois olhos dos três envolvidos apresentavam quadros de importante deficiência límbica, a despeito dos transplantes de limbo feitos anteriormente. Um destes olhos evoluiu para um quadro de endoftalmite fúngica no 5º mês pós-operatório, tratada com transplante de córnea a quente, explante da ceratoprótese e LIO, vitrectomia anterior, voriconazole intravítreo, intracameral, e sistêmico (endovenoso e oral), tendo sido este olho submetido a novo implante de ceratoprótese 2 meses após o tratamento da complicação. O diagnóstico da endoftalmite fúngica foi feito pela cultura do material vítreo (Candida albicans) e pela presença de esporos no anátomo-patológico. A patologia de base desta paciente era SSJ e a mesma já havia sido submetida à imunossupressão sistêmica por ocasião dos transplantes de córnea e limbo prévios e realizado pulsoterapia por papilite e edema macular cistóide após capsulotomia por YAG (no 3º mês pós Kpro), além de ter apresentado no passado quadro de endoftamite fúngica no olho contralateral, que evoluiu para phthisis bulbi. O outro olho apresentou "melting" da córnea tectônica utilizada de suporte para a ceratoprótese, secundário a um defeito epitelial persistente, sendo necessária nova intervenção cirúrgica, com a troca do botão tectônico e novo transplante de limbo. O terceiro olho apresentou hipotonia por Seidel na interface das córneas doadora-receptora, que cedeu apenas após 6 intervenções cirúrgicas (Tabela 2).

 

 

Sete olhos mantiveram CV estáveis, de pelo menos 30º. Um olho ainda não tinha tido condições de realizar o exame (olho 6) e em outro, com glaucoma terminal e com acuidade visual de movimento de mãos, o exame não foi realizado.

 

DISCUSSÃO

A literatura tem evidenciado bons resultados após implante da KPro de Dohlman-Doane em casos com pobre prognóstico para transplante convencional. Aquavella et al. relataram AV final melhor ou igual a 20/200 em 40% dos seus casos e melhor ou igual a 20/40 em 12%, em até 2 anos de seguimento⁽³⁾ e Dohlman, AV melhor ou igual a 20/100 em 47% dos casos e melhor ou igual a 20/60 em 29% dos seus casos⁽⁷⁾. Em nossa série de casos a AV final corrigida foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% e em 44,4% dos casos melhor ou igual a 20/40 em um seguimento médio de 11 meses.

O erro refrativo variou na nossa série de casos entre +9,5 a -2,0 dioptrias esféricas e não excedeu a -2,0 dioptrias cilíndricas. Esta variação é semelhante à descrita na literatura⁽²⁾.

Em três casos (33,3%) houve formação de membrana inflamatória na câmara anterior, apresentando boa evolução após injeção de tPA ou corticoterapia. A formação de membrana retro-protética é uma complicação descrita em 12%⁽³⁾ a 32%⁽⁷⁾ dos casos na literatura.

Na nossa série de casos, ocorreu um caso de endoftalmite fúngica por Candida albicans em uma paciente cuja patologia de base era a síndrome de Stevens-Johnson, já descrita como fator de risco para endoftalmite bacteriana⁽⁸⁾ entre outras complicações⁽⁹⁾, além de apresentar história de imunossupressão prévia e endoftalmite fúngica no olho contralateral. O risco de endoftalmite fúngica na literatura é estimado em 0,009 casos por paciente/ano, sendo o uso de vancomicina como antibiótico profilático e o emprego de lente de contato terapêutica (LCT) fatores de risco importantes para o seu desenvolvimento⁽⁴⁾. Neste caso, a paciente utilizava LCT e fluoroquinolona como antibioticoprofilaxia. Dohlman relatou 3% de ceratites micóticas em sua série de casos⁽⁷⁾.

O uso permanente da lente de contato terapêutica foi preconizado para retardar a desidratação e minimizar o efeito de "dellen" ocasionado pela face anterior da ceratoprótese, assim prevenindo a necrose e "melting" da córnea doadora⁽¹⁾. Em nossa amostra, o "melting" corneano ocorreu em um paciente, mas aparentemente foi conseqüente de um defeito epitelial persistente secundário à deficiência límbica grave. Optamos pela troca da córnea e novos transplantes de limbo do pai e da mãe e, com esta medida, obtivemos epitelização e estabilização da superfície. Além disso, este paciente manteve-se em uso de soro autólogo e medroxiprogesterona, medidas que auxiliam na epitelização da superfície⁽¹⁰⁾ e prevenção do "melting"⁽¹¹⁾, respectivamente. O recobrimento conjuntival sobre o botão doador é outra alternativa terapêutica⁽¹⁾ que pode ser utilizada. Em uma série de 25 casos da KPro, não foi encontrado "melting" em nenhum olho⁽²⁾, já em uma série maior, de 63 olhos, necrose tecidual e "melting" ocorreram em 18 olhos (29%)⁽¹²⁾. Mais recentemente, Dohlman relatou 1% de necrose corneana da interface no seguimento de 218 olhos⁽⁷⁾.

O glaucoma é uma complicação freqüente e também ameaçadora do prognóstico visual em olhos tratados com KPro. Na maioria das vezes, a própria doença base é responsável pelo risco aumentado desta complicação⁽¹³⁾, além da opacidade e irregularidade corneanas prejudicarem o diagnóstico do glaucoma. Estudos encontraram uma prevalência de glaucoma de 64% nos 55 olhos tratados com KPro de Dohlman, sendo que 36% tiveram diagnóstico previamente ao implante e 28% após a cirurgia⁽¹³⁾. Os pacientes com diagnóstico já estabelecido foram submetidos ao implante de drenagem valvulado no mesmo tempo cirúrgico da KPro, necessitando do uso de medicação hipotensora em apenas 25% dos casos⁽¹³⁾. Dohlman relatou 51% de casos de glaucoma na sua amostra, com necessidade de implante valvulado de Ahmed em 80% deles⁽⁷⁾. Em nossa amostra, dos 4 olhos com queimadura alcalina, 2 desenvolveram glaucoma, sendo um diagnosticado antes do implante da ceratoprótese (olho 2) e um após (olho 7). Pacientes com queimadura química grave parecem ser mais suscetíveis ao desenvolvimento do glaucoma⁽¹²⁾.

A dificuldade de avaliação do nervo óptico, por opacidade de meios, e da PIO, pelas alterações da superfície corneana, subestimam as taxas de glaucoma pré-operatório, comprometendo o prognóstico desses pacientes e obrigando, muitas vezes, a necessidade de nova cirurgia para implante de drenagem. Na nossa série de casos, 3 olhos tinham diagnóstico de glaucoma antes do tratamento com a KPro (33,3%), um dos olhos já com o implante da válvula de Ahmed e os outros dois submetidos ao implante de drenagem simultaneamente à ceratoprótese. Estes olhos apresentaram bom controle pressórico com uso de hipotensor tópico no pós-operatório. Dois olhos apresentaram aumento da PIO após o implante da KPro, mas obtiveram bom controle com tratamento clínico. Todos os pacientes mantiveram CV seriados estáveis durante o período de seguimento.

O tempo de seguimento ainda é bastante limitado, mas nossa série inicial de casos sugere ser esta uma alternativa promissora para casos onde o transplante penetrante de córnea tem um prognóstico muito reservado, como falência de múltiplos transplantes prévios e doenças graves da superfície ocular. A principal vantagem da ceratoprótese de Dohlman-Doane é a ausência de necessidade de imunossupressão sistêmica aliada ao bom resultado visual. Casos de queimadura alcalina e de alto risco de rejeição, como múltiplos transplantes prévios apresentaram o melhor prognóstico em nossa série.

 

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Endereço para correspondência:
Melissa Manfroi Dal Pizzol
Rua Dr. Timóteo, 632/502
Porto Alegre (RS) CEP 90570-040
E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 29.04.2007
Versão recebida em 08.10.2007
Aprovação em 25.10.2007

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Bruno Machado Fontes sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.