RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a suscetibilidade, in vitro, de Staphylococcus coagulase negativa (SCoN), isolados da conjuntiva e córnea, à meticilina, às fluoroquinolonas e aos aminoglicosídeos. MÉTODOS: Foram analisadas retrospectivamente 707 amostras oculares de SCoN quanto à suscetibilidade aos antimicrobianos pelo teste de disco difusão, durante o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. RESULTADOS: Houve um aumento do número de SCoN em isolados da conjuntiva (n=57, ano de 2000 e n=153, ano de 2003) e da córnea (n=28, ano de 2000 e n=78, ano de 2003). A freqüência de SCoN resistentes à meticilina isolados da conjuntiva e da córnea, aumentou (1,8 a 19,6% e 14,3 a 29,3% respectivamente) durante o período avaliado. Não houve diferença estatisticamente significante nos anos estudados, nos percentuais de SCoN resistentes às fluoroquinolonas, nas conjuntivas (ofloxacina: 1,8 a 7,8% e ciprofloxacina: 3,5 a 9,2%) e nas córneas (ofloxacina: 14,3 a 9,0% e ciprofloxacina:14,3 a 10,3%). Avaliando-se os resultados das amostras isoladas da conjuntiva, observou-se um aumento na resistência à tobramicina: 15,8 a 34,6%; e à gentamicina: 10,5 a 25,5%; mas não houve mudança no perfil de resistência das amostras da córnea à tobramicina: 28,6 a 26,9% e à gentamicina: 21,4 a 23,1%). CONCLUSÃO: Houve diminuição na suscetibilidade in vitro dos SCoN para meticilina, tobramicina e gentamicina. As fluoroquinolonas, representadas pela ofloxacina e ciprofloxacina, demonstraram ter um padrão estável de suscetibilidade in vitro.

Descritores: Resistência microbiana a drogas; Infecções oculares bacterianas; Staphylococcus; Coagulase; Fluoroquinolonas; Aminoglicosídeos; Resistência a meticilina; Conjuntivites; Ceratites

ABSTRACT

PURPOSE: To assess the in vitro susceptibility of conjunctival and corneal coagulase negative Staphylococcus (CoNS) to methicillin, fluoroquinolones and aminoglycosides. METHODS: A total of 707 conjunctival and corneal CoNS disk diffusion test results were retrospectively analyzed, from January 2000 through December 2003. RESULTS: From 2000 to 2003, there was an increase in number of CoNS isolated from conjunctiva (n=57 to n=153) and cornea (n=28 to n=78). The frequency of conjunctival and corneal methicillin-resistant CoNS also increased (1.8 to 19.6% and 14.3 to 29.3%, respectively). There was no statistically significant difference between fluoroquinolones-resistant CoNS percentages in conjunctiva (ofloxacin: 1.8 to 7.8% and ciprofloxacin: 3.5 to 9.2%) and cornea (ofloxacin: 14.3 to 9.0% and ciprofloxacin: 14.3 to 10.3%). Evaluating the results of the conjunctival samples, there was increased resistance to tobramycin (15.8 to 34.0%) and to gentamycin (10.5 to 25.5%). There was no change in resistance of corneal isolates to tobramycin (28.6 to 26.9%) and to gentamycin (21.4 to 23.1%). CONCLUSIONS: there was a decrease in in vitro CoNS susceptibility to methicillin, tobramycin and gentamycin. Fuoroquinolones represented by ofloxacin and ciprofloxacin demonstrated stable in vitro susceptibility.

Keywords: Drug resistance; Eye infections, bacterial; Staphylococcus; Coagulase; Fluoroquinolones; Aminoglycosides; Methicillin resistance; Conjunctivitis; Keratitis

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INTRODUÇÃO

Infecções bacterianas oculares, como ceratites, conjuntivites e endoftalmites, podem evoluir com graves conseqüências para o olho e conseqüentemente para a manutenção da visão, principalmente se o tratamento apropriado com antimicrobianos for tardio^(1-2).

Na conduta de atenção oftalmológica a estas infecções, os tratamentos são freqüentemente iniciados antes da identificação do patógeno causador e dos resultados dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos estarem disponíveis. A escolha dos antimicrobianos recai então sobre drogas que historicamente demonstram efetividade in vivo e in vitro, contra um amplo espectro de possíveis microrganismos. Cada vez mais isolam-se microrganismos resistentes aos fármacos mais comumente utilizados⁽³⁾.

No inicio dos anos 40, quando a penicilina foi lançada com sucesso para tratamento das infecções, Staphylococcus spp eram quase 90% suscetíveis a esta droga. Logo, desenvolveu-se a resistência bacteriana à penicilina natural e foi acompanhada pela resistência às penicilinas semi-sintéticas^(4-6). Desde então, o aparecimento de amostras de Staphylococus coagulase negativa (SCoN) meticilina resistente têm aumentado significativamente no mundo inteiro^(7-8).

A resistência bacteriana à meticilina, deve-se, na maioria das vezes, à modificação de uma proteína adicional de ligação à penicilina (PBP_2a) codificada pelo gen mecA. Normalmente, a resistência a esta droga está associada com resistência cruzada in vitro a outros antimicrobianos, incluindo fluoroquinolonas e aminoglicosídeos^(6,9).

 

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar o padrão de suscetibilidade, in vitro, de SCoN, isolados da conjuntiva e córnea em relação à meticilina, fluoroquinolonas (ofloxacina e ciprofloxacina) e aos aminoglicosídeos (tobramicina e gentamicina).

 

MÉTODOS

Foram analisadas retrospectivamente 707 amostras de SCoN isolados de conjuntivas e córneas, processadas no Laboratório de Microbiologia Ocular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (LOFT- Unifesp), durante o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003.

Todas as amostras da conjuntiva analisadas foram obtidas do fundo-de-saco da conjuntiva inferior, usando uma zaragatoa alginatada estéril, e imediatamente inoculadas em Ágar sangue de carneiro a 5% (AS) (Difco, Le Pont de Claix/France), Ágar chocolate (AC) (Difco, Le Pont de Claix/France), Brain Heart Infusion Broth (BHI) (Difco, Le Pont de Claix/France) e/ou Tioglicolato (TIO) (Difco, Le Pont de Claix/France).

Os raspados de córnea foram realizados com espátula de Kimura e igualmente inoculados em meios de cultura AS, AC e ainda em Ágar Sabouraud (Difco/Le Pont de Claix/France) e em meios líquidos (BHI e /ou TIO).

As placas e os tubos das culturas foram incubados a 35ºC, em média por 21 dias e as colônias bacterianas isoladas foram identificadas pela morfologia, testes da catalase e Dnase (Difco, Le Pont de Claix/France) e pelas características morfológicas na coloração de Gram, realizados em esfregaços dos materiais conjuntivais e corneanos.

Os testes de suscetibilidade foram realizados com discos: de 1µg de oxacilina para meticilina (Cecon, São Paulo, Brasil), 5µg de ofloxacina (Cecon, São Paulo, Brasil), 5µg de ciprofloxacina (Cecon, São Paulo, Brasil), 10µg de gentamicina (Cecon, São Paulo, Brasil) e 10µg de tobramicina (Cecon, São Paulo, Brasil); utilizando-se o método de disco difusão. Os resultados foram interpretados pelos padrões do NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standarts - 2003)⁽¹⁰⁾. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, sendo aplicados os testes de Mann-Whitney e de Friedman.

 

RESULTADOS

No período analisado, 707 culturas foram positivas para o SCoN, sendo 435 isoladas de conjuntiva e 272 isoladas de córnea. O número de conjuntivites e ceratites causadas pelos SCoN, por ano de estudo, encontram-se na tabela 1. Os resultados evidenciam aumento crescente a cada ano (Gráfico 1).

 

 

 

 

Em relação à conjuntiva, houve uma diferença estatisticamente significante, entre os anos avaliados, com relação à proporção de amostras de conjuntiva resistentes à meticilina (oxacilina) (p<0,001). As proporções encontradas nos anos de 2000 (1,8%) e 2001 (0,9%) foram semelhantes e significantemente menores do que no ano de 2002 (9,3%), que por sua vez se mostrou significantemente menor do que no ano de 2003 (19,6%). Não foi encontrada diferença estatisticamente significante, em relação à resistência da ciprofloxacina (p=0,543) e da ofloxacina (p=0,270). Para a tobramicina, existiu diferença estatisticamente significante em relação à proporção de bactérias resistentes (p<0,001). As proporções encontradas nos anos de 2000 (15,8%), 2001 (9,3%) e 2002 (17,8%) foram semelhantes e significantemente menores do que no ano de 2003 (34,6%). Por último foi comprovado um aumento estatisticamente significante de bactérias resistentes à gentamicina (p=0,003), onde as proporções encontradas nos anos de 2000 (10,5%) e 2001 (9,3%) foram semelhantes e significantemente menores do que no ano de 2003 (25,5%). Para este antimicrobiano, a proporção encontrada nos ano de 2002 (17,8%) não diferiu dos demais anos (Tabela 2 e Gráfico 2).

 

 

 

 

Quando analisamos os resultados dos materiais obtidos da córnea para os SCoN encontramos diferença estatisticamente significante entre os anos avaliados em relação à proporção de bactérias resistentes à meticilina (oxacilina) (p=0,003), onde a proporção encontrada no ano de 2001 (7,7%) foi significantemente menor do que no ano de 2003 (29,5%). As proporções encontradas nos anos de 2000 (14,3%) e 2002 (14,8%) não diferiram entre si nem entre os demais anos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante para resistência aos demais antimicrobianos: ciprofloxacina (p=0,787), ofloxacina (p=0,813), tobramicina (p=0,268) e gentamicina (p=0,672) (Tabela 3 e Gráfico 3).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A resistência à meticilina representa um sério problema, tanto do ponto de vista de sua detecção, como por sua importância clínica. Devemos lembrar que a resistência dos Staphylococcus ssp à meticilina implica em resistência a todos os antimicrobianos beta-lactâmicos e apresentam um padrão de resistência múltipla associada a outros antimicrobianos de uso freqüente na Oftalmologia, tais como as quinolonas e os aminoglicosídeos⁽⁶⁾.

Constitui ainda preocupação, o fato de que estas bactérias constituem a microbiota conjuntival de pacientes normais, candidatos a cirurgias com manipulação de tecidos intra-oculares e extra-oculares (refrativas), o que torna necessário a escolha de profilaxia pré-operatória eficiente pela possibilidade de resultados pós-operatórios desfavoráveis.

Diversos estudos nacionais^(1-2,11) e internacionais^(3-9,12-17) foram realizados, buscando avaliar não somente a etiologia como também a eficácia clínica e a atividade de diferentes antimicrobianos para as doenças oculares, ressaltando como agentes os Staphylococcus ssp.

Em 1998, foi demonstrada resistência aumentada à gentamicina e meticilina⁽⁹⁾, e neste mesmo ano, outra pesquisa concluiu que as fluoroquinolonas eram superiores aos aminoglicosídeos no tratamento das infecções oculares pelo SCoN, estudando a suscetibilidade antimicrobiana de amostras oculares isoladas em 12 laboratórios da América do Norte e América do Sul⁽³⁾.

Na nossa comunidade, foi relatada resistência já estabelecida⁽²⁾, à meticilina e aos aminoglicosídeos e uma tendência à resistência às fluoroquinolonas (ciprofloxacina e ofloxacina), ao descrever o padrão de suscetibilidade in vitro de bactérias oculares aos mais diversos antimicrobianos, em um período de 15 anos no LOFT-Unifesp-EPM (1985 a 2000).

Em 2002⁽¹³⁾ e em 2004⁽¹⁾, também foi demonstrada, uma tendência de resistência às fluoroquinolonas de segunda geração e maior eficácia das fluoroquinolonas de quarta geração^(1,13).

Este estudo procura dar seguimento à análise dos padrões de resistência dos SCoN isolados de conjuntiva e córnea dos pacientes do LOFT-Unifesp-EPM nos quatro anos subseqüentes, uma vez que este microrganismo é comprovadamente o mais freqüentemente isolado em amostras oculares.

Embora os valores de MIC (Minimal Inhibitory Concentration) sejam importantes indicadores in vitro da atividade ou potência dos antimicrobianos, estes não necessariamente predizem a eficácia in vivo. A eficácia clínica depende da concentração inibitória mínima atingida no tecido desejado⁽¹⁸⁾. Sendo assim, torna-se necessário comparar resultados in vitro com vários parâmetros farmacológicos para compreensão plena e escolha dos agentes antimicrobianos e de seu potencial terapêutico verdadeiro. Principalmente, por se tratar do olho o órgão alvo, é importante considerar a penetração ocular na córnea, na conjuntiva e no humor aquoso, já que o MIC, refere-se à concentração sanguínea da droga.

Assim, testes de suscetibilidade devem acompanhar a avaliação laboratorial de infecções oculares visando manter o conhecimento do espectro de ação de agentes antimicrobianos em determinada área geográfica. Foi sugerido já em 1. Estes tipos de testes devem ter seus resultados analisados e comparados retrospectivamente a cada 2 a 3 anos⁽³⁾, para detectar tendências à resistência aos antimicrobianos de uso corrente⁽²⁾.

Desta maneira, nosso estudo revela que Staphylococcus coagulase negativa (SCoN) é um importante patógeno responsável por vários casos de conjuntivite e ceratite nos pacientes que procuraram o serviço de Oftalmologia da UNIFESP-EPM. A maioria destes microorganismos vem apresentando aumento na resistência in vitro à meticilina e aos aminoglicosideos estudados (tobramicina e gentamicina). As fluoroquinolonas, representadas neste estudo pela ofloxacina e ciprofloxacina, permaneceram como uma boa escolha para o tratamento destas bactérias durante o período estudado. Entretanto, já demonstram uma tendência ao desenvolvimento de resistência, o que causa grande preocupação pois restringe as opções de tratamento e conduta destas corriqueiras infecções oculares.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
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Recebido para publicação em 25.09.2006
Última versão recebida em 21.05.2007
Aprovação em 22.08.2007

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.