RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona em pacientes com inflamação intra-ocular. MÉTODOS: Série de casos em que foram avaliados 24 pacientes (26 olhos) submetidos a injeção subtenoniana posterior de acetato de triancinolona para o tratamento de inflamação intra-ocular. Em todos os pacientes foi associado o maleato de timolol 0,5% por 30 dias. RESULTADOS: Foi observado melhora da acuidade visual em 81% dos pacientes após injeção única de acetato de triancinolona. Não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular em nenhum dos olhos tratados. CONCLUSÃO: O acetato de triancinolona sob a forma de injeção subtenoniana posterior mostrou ser uma forma eficaz e segura de tratamento para as inflamações intra-oculares.

Descritores: Corticosteróides; Inflamação; Triancinolona; Pressão intra-ocular; Acuidade visual

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the effects of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in patients with intraocular inflammation. METHODS: Case series enrolling 24 patients (26 eyes) submitted to posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide for intraocular inflammation treatment. Maleate timolol at 0.5% was prescribed for all patients for 30 days. RESULTS: Improvement of visual acuity was observed in 81% of the patients after a single injection of triamcinolone acetonide. Increase in the intraocular pression was not observed in the treated eyes. CONCLUSION: Posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide proved to be a safe and effective way of treating intraocular inflammations.

Keywords: Adrenal cortex hormones; Inflammation; Triamcinolone; Intraocular pressure; Visual acuity

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INTRODUÇÃO

Os corticosteróides são drogas freqüentemente utilizadas em oftalmologia, tendo suas principais indicações no tratamento das uveítes de diferentes etiologias. A escolha entre as diversas vias de administração dos corticosteróides vai depender do tipo e localização da uveíte, assim como da intensidade da inflamação e das características clínicas do paciente⁽¹⁾.

O acetato de triancinolona é um corticosteróide de depósito muito utilizado por via subtenoniana, que atinge concentrações intra-oculares terapêuticas após a sua absorção transescleral⁽¹⁾, ao mesmo tempo que sua pequena absorção sistêmica minimiza os inúmeros efeitos adversos extra-oculares. Os efeitos colaterais locais incluem o aumento da pressão intra-ocular^(2-3), catarata⁽³⁾, oclusões vasculares⁽⁴⁾, necrose conjuntival⁽⁵⁾, leucoderma adquirido⁽⁶⁾, além da penetração acidental do globo ocular.

A injeção periocular de corticosteróides de depósito é utilizada há vários anos⁽⁷⁾, sendo uma opção terapêutica que permite ação contínua da droga evitando, assim, a necessidade de injeções subconjuntivais sucessivas de corticosteróides de curta ação. Além disso, o seu uso local minimiza os inúmeros efeitos adversos extra-oculares da corticoterapia sistêmica.

O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da injeção subtenoniana posterior de triancinolona em pacientes com inflamação intra-ocular.

 

MÉTODOS

Série de casos onde 24 pacientes (26 olhos) foram examinados e submetidos a injeção de acetato de triancinolona (Kenalog^® 40 mg) para tratamento de inflamação intra-ocular no período de março de 2000 a agosto de 2003. Todas as aplicações, injeção de 1 ml (40 mg) de triancinolona utilizando seringa e agulha de insulina, foram feitas pelo mesmo especialista (M.E.Z.) sob anestesia tópica, no quadrante temporal superior. Todos os pacientes utilizaram maleato de timolol 0,5% tópico durante 30 dias a partir da data da injeção. Nenhum paciente apresentava história pregressa de aumento da pressão intra-ocular assim como nenhum paciente apresentava pressão intra-ocular maior que 16 mmHg no momento da indicação do tratamento.

Foram medidas a acuidade visual (tabela de Snellen) e pressão intra-ocular nos dias 1, 7, 30, 90 e 180.

Todos os pacientes receberam injeção única de acetato de triancinolona, sendo que dois pacientes se submeteram a injeção, não simultânea, em ambos os olhos.

Quanto ao sexo 8 eram do sexo masculino e 16 do sexo feminino. A idade variou de 18 a 81 anos com média de 25 anos.

 

RESULTADOS

Os pacientes apresentavam inflamação intra-ocular diagnosticadas como: vitreíte e edema macular cistóide (9 pacientes), papilite (6 pacientes), coroidite (4 pacientes), uveíte intermediária (3 pacientes), vasculite (1 paciente, 2 olhos) e doença de Behçet (1 paciente, 2 olhos). A pressão intra-ocular pré-injeção média foi de 14 mmHg (variando de 10-16 mmHg) e a pressão intra-ocular pós-injeção média (180 dias) foi de 14 mmHg (variando de 10-16 mmHg) (Quadro 1). Um paciente apresentou pressão intra-ocular de 17 mmHg no 7º dia pós-injeção.

Quanto à acuidade visual, todos os pacientes apresentavam acuidade visual inicial pior ou igual a 20/40 (Quadro 1).

Avaliou-se os resultados em relação a acuidade visual através da média aritmética simples, onde se dividiu soma das observações pelo número total da amostra.

A acuidade visual melhorou, pelo menos 1 linha, em 81% dos olhos tratados. Sendo que 20% melhoraram 1 linha e 58% melhoraram pelo menos 3 linhas.

Nenhum olho apresentou diminuição da acuidade visual.

Cinco olhos não apresentaram melhora da acuidade visual, sendo que em todos os 5 a acuidade visual inicial era menor ou igual a 20/200 (Quadro 1).

Um paciente apresentou discreta blefaroptose que regrediu espontaneamente. Nenhuma outra complicação foi observada a curto, médio ou longo prazo.

 

DISCUSSÃO

O uso do acetato de triancinolona vem apresentando um crescente uso dentro da oftalmologia seja por injeção subtenoniana ou por injeção intravítrea. Porém o seu uso não é isento de riscos, várias complicações podem ocorrer, como perfuração de globo ocular, oclusões vasculares, catarata, blefaroptose, proptose, estrabismo, infecções e quemose^(7-10). Dentre todas as possíveis complicações, aquela que deve-se ter um cuidado especial, seja devido a sua freqüência, seja devido a sua gravidade é o aumento da pressão intra-ocular⁽²⁾.

Neste estudo não foram observadas complicações de acidentes de injeção como: perfurações ou quemose. Também não ocorreram outras complicações como: oclusões vasculares, catarata, proptose, estrabismo ou infecções. Em um caso (0,2%) ocorreu blefaroptose, que apesar de ser motivo de queixa do paciente, regrediu espontaneamente.

Finamor et al.⁽¹⁰⁾ e Mueller et al.⁽²⁾ encontraram em seus estudos uma freqüência de aproximadamente 35% de aumento significativo da pressão intra-ocular, sendo que no estudo de Finamor⁽¹⁰⁾ este aumento foi mais freqüente em crianças.

No presente estudo não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular, talvez se possa atribuir este dado ao uso profilático de colírio anti-hipertensivo (maleato de timolol 0,5%).

Deve-se ainda considerar como outra possível causa a faixa etária mais elevada dos pacientes neste trabalho.

O maleato de timolol 0,5% é um colírio de baixo custo e bastante seguro. Deve-se ter um cuidado especial com indivíduos asmáticos e em algumas cardiopatias, porém em geral é uma medicação bem tolerada, sua posologia é bastante confortável (12/12 horas) e seus efeitos colaterais são pouco freqüentes.

Neste estudo nenhum paciente apresentou efeito adverso ao uso do maleato de timolol 0,5% e a aderência ao tratamento foi total. Os autores acreditam que o seu uso foi a principal causa pela qual não foi observado aumento significativo da pressão intra-ocular.

Estudos anteriores^(8,11) mostram o aparecimento de glaucoma mais tardiamente, até 13 meses após a injeção. Neste estudo o acompanhamento dos pacientes foi de 6 meses, talvez um seguimento maior destes pacientes possa mostrar um resultado diferente em relação ao aumento da pressão intra-ocular no presente estudo.

Em relação a acuidade visual a injeção de acetato de triancinolona mostrou uma boa eficácia, melhora de pelo menos 1 linha em 81% dos olhos tratados e de 3 ou mais linhas em 58% dos olhos tratados, eficácia esta semelhante ao estudo de Finamor et al.⁽¹⁰⁾.

 

CONCLUSÃO

Apesar de uma amostra pequena este estudo demonstra que o tratamento de inflamações intra-oculares com injeção subtenoniana de acetato de triancinolona (Kenalog^®) se mostrou benéfico para os pacientes.

O uso profilático de maleato de timolol 0,5% se mostrou seguro e parece exercer uma importante função na prevenção do aumento da pressão intra-ocular.

Estudos clínicos randomizados devem ser realizados para se estabelecer uma rotina quanto ao uso destas medicações.

 

REFERÊNCIAS

1. Kalina PH, Erie JC, Rosenbaum L. Biochemical quantification of triamcinolone in subconjunctival depots. Arch Ophthalmol. 1995;113(7):867-9.        

2. Mueller AJ, Jian G, Banker AS, Rahhal FM, Capparelli E, Freeman WR. The effect of deep posterior subtenon injection of corticosteroids on intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1998;125(2):158-63.        

3. Rothova A. Corticosteroids in uveitis. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15 (3):389-94. Review.        

4. Moshfeghi DM, Lowder CY, Roth DB, Kaiser PK. Retinal and choroidal vascular occlusion after posterior sub-tenon triamcinolone injection. Am J Ophthalmol. 2002;134(1):132-4.        

5. Agrawal S, Agrawal J, Agrawal TP. Conjunctival ulceration following triamcinolone injection. Am J Ophthalmol. 2003;136(3):539-40.        

6. Gallardo MJ, Johnson DA. Cutaneous hypopigmentation following a posterior sub-tenon triamcinolone injection. Am J Ophthalmol. 2004;137(4):779-80.        

7. Sturman RM, Laval J, Sturman MF. Subconjunctival triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 1966;61(1):155-66.        

8. Helm CJ, Holland GN. The effects of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in patients with intermediate uveitis. Am J Ophthalmol. 1995; 120(1):55-64.        

9. Andrade REA, Muccioli C, Farah ME. Injeção intravítrea de acetato de triancinolona no tratamento da síndrome de Vogt-Koyanagy-Harada. Arq Bras Oftalmol. 2004 2004(67):401-6.        

10. Finamor LP, Dimantas MAP, Campos VE, Pra Júnior JA, Muccioli C. Efeitos da injeção subtenoniana posterior de corticóide em pacientes com uveíte. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(3):289-91.        

11. Mills DW, Siebert LF, Climenhaga DB. Depot triamcinolone-induced glaucoma. Can J Ophthalmol. 1986;21(4):150-2.        

 

 

Endereço para correspondência:
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Renato Tavares, 30/302
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E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 04.04.2005
Versão revisada recebida em 05.12.2005
Aprovação em 09.12.2005

 

 

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Áisa Haidar Lani e Procópio Miguel dos Santos sobre a divulgação de seus nomes como revisores, agradecemos sua participação neste processo.