RESUMO

OBJETIVO: Comparar resultados subjetivos (satisfação dos pacientes) aos dados objetivos (melhora da acuidade visual - AV) após o tratamento de degeneração macular relacionada à idade e/ou membrana neovascular sub-retiniana por terapia térmica transpupilar. MÉTODOS: Foram avaliados retrospectivamente 23 prontuários de pacientes com diagnóstico angiofluresceinográfico de degeneração macular relacionada à idade submetidos a uma única aplicação de terapia térmica transpupilar. Observou-se a acuidade visual antes e um mês após a aplicação, e a satisfação dos pacientes obtida com o tratamento. RESULTADOS: Avaliamos 23 pacientes, com idades variando entre 53 e 88 anos (média 74,08), dos quais 15 eram do sexo feminino, e 8 do sexo masculino. Foram encontrados 12 olhos com melhora da acuidade visual, 6 olhos sem alteração da acuidade visual, 6 olhos com acuidade visual piorada. Em relação à satisfação, os resultados obtidos foram: muito satisfeitos (4 olhos), satisfeitos (13 olhos), insatisfeitos (7 olhos) e ainda cruzando-se os dados obteve-se muito satisfeitos com melhora da AV (3 olhos) e muito satisfeitos sem melhora da AV (1 olho); satisfeitos com melhora da AV (7 olhos), satisfeitos sem melhora da AV (3 olhos), e satisfeitos com piora da AV (3 olhos); insatisfeitos com melhora da AV (2 olhos), insatisfeito sem melhora da AV (2 olhos), e insatisfeitos com piora da AV (3 olhos). CONCLUSÃO: Em relação à acuidade visual, esta foi melhorada em 12 olhos, dos 24 estudados; a quantidade de pacientes muito satisfeitos ou satisfeitos atingiu a quantidade de 17 olhos, no intervalo de um mês. Observando-se os resultados acima, pode-se considerar a terapia térmica transpupilar como terapia alternativa ou adjuvante para o tratamento de degeneração macular relacionada à idade.

Descritores: Degeneração macular; Neovascularização retiniana; Acuidade visual; Hipertermia induzida; Satisfação do paciente

ABSTRACT

PURPOSE: Comparison of subjective outcome (patient's satisfaction) with objective data (improvement of visual acuity-VA) after treatment of age-related macular degeneration (ARMD). METHODS: In a retrospective study we analyzed 23 charts of patients with angiofluoresceinographic diagnosis of age-related macular degeneration submitted to only one application of transpupillary thermotherapy (TTT). Visual acuity was recorded before and one month after the application, and the satisfaction of the patients with the treatment. RESULTS: 23 patients (15 females and 8 males), 53 to 88 years old (mean 74.8) were evaluated. 12 eyes were found with improvement of visual acuity, 6 eyes without alteration of visual acuity, 6 eyes with worse visual acuity. Regarding satisfaction the results were: 4 eyes, very satisfied; 13 eyes, satisfied; 7 eyes, not satisfed, and checking the data we found 3 eyes, very satisfied with the improvement of visual acuity and 1 eye, very satisfied without improvement of VA. Satisfied with improvement of visual acuity there were 7 eyes, satisfied without improvement of VA, 3 eyes and satisfied with worsening of VA, 3 eyes. CONCLUSION: Visual acuity was improved in 12 eyes of the 24 studied eyes; the number of very satisfied patients reached 17 eyes within one month. Observing these results transpupillary thermotherapy may be considered as alternative or adjuvant treatment for age-related macular degeneration.

Keywords: Macular degeneration; Retinal neovascularization; Visual acuity; Hyperthermia; induced; Patient satisfaction

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INTRODUÇÃO

A terapia térmica transpupilar (TTT) é uma irradiação infravermelha de 810 nm, produzida por meio de laser diiodado, causando hipertermia⁽¹⁾, com baixa irradiação, foco largo e exposição prolongada⁽²⁾. Apesar de produzir calor, a temperatura atingida se mantém abaixo daquela requerida para fotocoagulação, causando menores danos à membrana de Bruch⁽¹⁾. A TTT pode fechar neovascularização coroidea na degeneração macular relacionada à idade (DMRI) através de obliteração ou proliferação⁽²⁾. A TTT foi um método inicialmente criado para o tratamento de melanomas de coróide ^(1), sendo hoje em dia usado para tratamento de membrana neovascular sub-retiniana (MNVSR), tanto como método único, quanto associado à terapia fotodinâmica (PDT)^(1-2).

A MNVSR é a principal causa de perda visual severa nos pacientes com DMRI e na miopia degenerativa⁽³⁾; podendo ser oculta ou clássica⁽²⁾; e é mais freqüentemente associada a DMRI, mas também pode ser secundária a outras causas, como a drusas de nervo óptico, doença de Gaucher, gravidez, uveítes e causas idiopáticas⁽⁴⁾. O crescimento de tecido fibro-vascular proveniente da coróide, através da membrana de Bruch, para o espaço sub-retiniano (subepitélio pigmentar), constitui uma intercorrência fisiopatológica descrita em muitas doenças. Não se sabe até o momento quais são os mecanismos envolvidos na gênese destes quadros clínicos, contudo costuma-se implicar nos mesmos a participação de processos degenerativos, traumáticos, entre outros⁽³⁾. Na MNVSR ocorre alteração da anatomia macular - incluindo a interface fotorreceptora e o epitélio pigmentar da retina - permitindo o extravasamento de soro e/ou sangue e levando à perda irreversível dos fotorreceptores sobrejacentes⁽⁴⁾. Uma vez diagnosticados estes neovasos, quase sempre se associam à perda funcional significativa dentro de alguns meses, isto quando não são subfoveolares desde o início. Estes neovasos são o principal fator que leva os pacientes com DMRI a constituírem a principal causa de cegueira legal, acima de 50 anos, nos EUA e Europa⁽³⁾. Atualmente cerca de 25 a 30 milhões de pessoas são cegas devido à DMRI⁽⁵⁾. Considerando-se também o envelhecimento populacional decorrente do aumento da expectativa de vida, a DMRI pode tornar-se um importante problema de saúde pública nas próximas duas décadas, com sérias implicações socioeconômicas⁽⁵⁾.

O objetivo deste trabalho foi demonstrar resultados subjetivos (satisfação dos pacientes) e dados objetivos (acuidade visual - AV) após o tratamento de DMRI e/ou MNVSR por TTT.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de janeiro de 2001 até janeiro de 2002, no Hospital de Olhos do Paraná. Foram observados todos os pacientes submetidos a uma única aplicação de TTT, totalizando 23 pacientes (24 olhos), com diagnóstico angiofluresceinográfico de DMRI e/ou MNVSR. Resultados obtidos após uma subseqüente aplicação de TTT foram desconsiderados.

Para os dados objetivos observou-se acuidade visual (AV), medida na tabela de Snellen, antes e um mês após a aplicação de TTT. Graduou-se a AV em melhorada (quando o paciente apresentava um acréscimo na AV), inalterada (AV sem alteração – persistência dos mesmos valores pré o pós TTT), e piorada (qualquer déficit de AV entre o pré e pós TTT). Comparou-se esses dados com a satisfação do paciente no mesmo período, dado subjetivo. A satisfação foi classificada em três categorias: muito satisfeito (MS), satisfeito (S) e insatisfeito (I) baseada na entrevista do paciente.

 

RESULTADOS

Avaliou-se 23 pacientes (Tabela 1), com idades variando entre 53 e 88 anos (média 74,08), dos quais 15 eram do sexo feminino, e 8 do sexo masculino, totalizando-se 24 olhos. Foram encontrados 11 (45,8%) olhos com melhora da acuidade visual, 7 (29,2%) olhos sem alteração da acuidade visual, 6 (25%) olhos com acuidade visual piorada, mostrando que a melhora da acuidade visual foi estatisticamente significativa (p = 0,001) (Tabela 2). Em relação à entrevista, dado subjetivo, os resultados obtidos foram os seguintes: muito satisfeitos (4 olhos - 16,66%), satisfeitos (13 olhos - 54,16%), insatisfeitos (7 olhos - 29,16%), mostrando que houve um bom nível de satisfação após o tratamento (p = 0,01) (Tabela 3). Cruzando-se os dados obteve-se muito satisfeitos com melhora da AV (3 olhos - 12,50%) e muito satisfeitos sem melhora da AV (1 olho - 4,16%); satisfeitos com melhora da AV (6 olhos - 25,00%), satisfeitos sem melhora da AV (4 olhos - 16,66%), e satisfeitos com piora da AV (3 olhos - 12,50%); insatisfeitos com melhora da AV (2 olhos - 8,33%), insatisfeito sem melhora da AV(2 olhos - 8,33%), e insatisfeitos com piora da AV (3 olhos - 12,50%). Após a análise estatística destes dados não se observou relação estatisticamente significativa entre a melhora da acuidade visual e o grau de satisfação dos pacientes (p = 0,2149) (Tabelas 4 e 5).

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A TTT pode ser usada não apenas como uma terapia única, mas também associada ao PDT, para o manejo da DMRI (degeneração macular relacionada à idade)⁽²⁾.

Em 1999 Reichel et al. publicaram o primeiro estudo sugerindo um novo tratamento para a forma oculta de MNVSR secundária a DMRI, a TTT⁽⁴⁾. Uma das dificuldades desse tratamento é de se estabelecer a menor energia necessária para que o tratamento seja efetivo⁽⁴⁾.

 

 

 

 

Quanto a possíveis efeitos colaterais, apesar de existirem casos relatados de danos ao nervo ciliar, e ulceração de córnea após fotocoagulação de toda a retina, no uso da TTT para MNVSR as complicações são raras, e a tolerância é boa⁽⁶⁾. A membrana neovascular sub-retiniana clássica pode se tornar oculta após TTT devido, tanto a uma evolução natural, como devido a uma excessiva terapia⁽²⁾. Em nosso estudo não tivemos nenhuma complicação até o momento.

Em estudo prévio, analisando também o efeito da TTT em MNVSR oculta, associada à DMRI observou-se melhora da AV em 12%, estabilização em 63%, e piora em 25% um mês após o tratamento⁽⁴⁾. Em um outro estudo, analisando o efeito da TTT em MNVSR clássica associada à DMRI, observou-se melhora da AV em 11%, manutenção em 33% e piora em 55% dos olhos tratados⁽⁴⁾.

Em outro estudo realizado, mostrou-se que a TTT foi efetiva para o fechamento de MNVSR, atingindo um valor de 70% das membranas fechadas após 6 meses, e apenas 7,1% das membranas recorreram⁽⁶⁾, mostrando que a TTT pode ser considerada um tratamento potencial para MNVSR, mantendo a função visual, tanto nos pacientes com membrana clássica, quanto naqueles com membrana oculta⁽⁶⁾; além de apresentar custo relativamente baixo e ausência de riscos sistêmicos⁽⁷⁾.

Nossos resultados (45,8% de melhora de AV, e 70,82% de pacientes muito satisfeitos, ou satisfeitos); estão em sintonia com diversos estudos. Um não randomizado mostrou visão estabilizada ou melhorada em 75%⁽⁶⁾. Dentre os pacientes citados na tabela 2, os 3 pacientes com piora da AV que relatavam subjetivamente melhora referiam que o escotoma tinha um aspecto melhor, ou seja, de escuro tinha se tornado claro. Nos pacientes com melhora da AV que referiam piora do quadro, acreditamos que isto tenha ocorrido devido à expectativa de uma melhora significativa da visão a qual não ocorreu. Outro estudo constatou, ao longo de 50 meses que, 20% dos seus doentes com DMRI mantinham o quadro inalterado⁽³⁾. Encontramos 25% de nossos pacientes sem alterações da AV após 1 mês de TTT.

 

CONCLUSÃO

Em nosso estudo a acuidade visual foi melhorada em 11 dos 24 olhos estudados; a quantidade de pacientes muito satisfeitos ou satisfeitos atingiu 17 olhos, dados estes que nos levam a considerar a TTT como uma possível alternativa ao tratamento de DMRI, apesar de salientarmos que estes resultados obtidos são no intervalo de um mês de seguimento. Estudos com maior número de casos e seguimento mais prolongado são necessários para nos fornecer mais informações sobre esse tratamento.

 

REFERÊNCIAS

1. Currie ZI, Rennie IG, Talbot JF. Retinal vascular changes associated with transpupillary thermotherapy for choroidal melanomas. Retina 2000;20:620-6.        

2. Mainster MA, Reichel E. Transpupillary thermotherapy for age-related macular degeneration: long pulse photocoagulation, apoptosis, and heat shock proteins. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:359-73.        

3. Vilela M, Corrêa-Meyer G, Corrêa-Meyer R. Neovascularização sub-retiniana: opções atuais de manejo. Rev Méd Sta Casa P Alegre 1994;5:1091-4.        

4. Nehemy M, Rodrigues RP, Campos C, Passos E, Magalhães E. Tratamento de membrana neovascular sub-retiniana idiopática ou secundária à miopia patológica, a estrias angióides e à distrofia padrão tipo asa de borboleta pela temoterapia transpupilar. Rev Bras Oftalmol 2001;60:319-27.        

5. Verma L, Das T, Binder S, Heriot WJ, Kirshhof B, Venkatesh T et al. New approaches in the manegement of choroidal neovascular membrane in age-related macular degeneration. Indian J Ophthalmol 2000;48:263-78.        

6. Newsom RS, MacAlister JC, Saeed M, MacHugh JD. Transpupillary thermotherapy (TTT) for the treatment of choroidal neovascularization. Br J Ophthalmol 2001;85:173-8.        

7. Nehemy M, Passos E, Campos C, Rodrigues RP, Nehemy DP. Indocianina verde como adjuvante da termoterapia transpupilar em membrana neovascular sub-retiniana secundária à degeneração macular relacionada à idade. Rev Bras Oftalmol 2001;60:251-9.        

8. Rapizzi E, Grizzard WS, Caponi Jr A. Transpupillary thermotherapy in the manegement of circumscribed choroidal hemangioma. Am J Ophthalmol 1999;127:481-2.        

 

 

Endereço para correspondência
Jhony de Polo
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E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 06.03.2003
Versão revisada recebida em 17.09.2003
Aprovação em 12.11.2003