RESUMO

Objetivo: Foram estudados 58 casos com diagnóstico de endoftalmite no intuito de se obter as características regionais desta patologia. Avaliaram-se os fatores predisponentes, quadro clínico, exames complementares, tratamento e resultado funcional. Métodos: Foi feita a análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes atendidos no HCFMRP-USP, com diagnóstico de endoftalmite, no período de 1993 a 1998. Resultados: Trauma e cirurgia foram os principais fatores desencadeantes (39,05% cada). O quadro clínico predominante foi dor e diminuição da acuidade visual associado a hiperemia conjuntival e hipópio. Em 70,48% dos casos colheu-se cultura, sendo o resultado positivo em 85,36% das amostras. O agente etiológico mais freqüente foi o S. aureus (26,08%), seguido do S. epidermidis e P. aeruginosa (13,04% cada). Todos agentes isolados foram sensíveis à vancomicina e à ceftazidima. Em 65,51% dos casos a acuidade visual final foi ausência de percepção luminosa. Conclusões: Os resultados sugerem algumas alterações a serem efetuadas para se melhorar o prognóstico visual destes casos, como o uso de vancomicina e ceftazidima intra-ocular.

Descritores: Endoftalmite

ABSTRACT

Purpose: 58 cases with a diagnosis of endophthalmitis were reviewed in the attempt to obtain regional characte-ristics of this pathology. Predisposing factors, clinical presentation, ancillary examination, treatment and functional results were analyzed. Methods: Analysis of charts of patients treated in the Clinical Hospital of Ribeirão Preto's Medical School (USP), from 1993 to 1998. Results: Trauma and surgery were the most frequent causes (39.65% each one). The most common clinical presentation was pain and decrease of visual function associated with hypopyon and conjunctival injection. In 70.48% of cases samples for culture were collected and 85.36% of the specimens were positive. The most frequent microorganism was S. aureus (26.08%), followed by S. epidermidis and P. aeruginosa (13.04% each one). All isolated species were susceptible to vancomicyn and ceftazidime. In 65.51% of the cases no light perception was the final visual acuity. Conclusions: These results suggest some changes that might be performed to improve prognosis of endophthalmitis, such as using intraocular vancomicyn and ceftazidime

INTRODUÇÃO

A endoftalmite constitui uma das complicações mais graves e de pior resultado funcional entre as afecções oftalmológicas. Esta complicação é bastante rara após procedimentos cirúrgicos eletivos (0,18% pós-cirurgia de catarata ² e 0,28% pós-transplante de córnea ⁴), sendo um pouco mais freqüente em situações pós-traumatismo (4,2%) ⁵; o que seria explicado devido às condições de assepsia, desorganização das estruturas oculares e maior virulência dos agentes presentes no trauma.

O rápido e correto diagnóstico é fundamental para um tratamento adequado e precoce, mas pode ser confundido nos casos de trauma devido às alterações morfológicas e inflamatórias decorrentes deste ^{1, 5}.

A escolha do tratamento é dificultada tendo-se em vista o tempo necessário para a identificação do agente etiológico e sua susceptibilidade às drogas. Com isto, a terapia é iniciada de maneira empírica, baseada em estudos realizados, em sua maioria, em outras localidades, não sendo, portanto, correspondentes à flora regional. Além disso, cumpre ressaltar a ocorrência de organismos resistentes às drogas utilizadas ⁶ e a dificuldade de obtenção de concentrações efetivas e duradouras destas drogas nas estruturas oculares.

Este estudo objetivou caracterizar os casos de endoftalmite atendidos no HCFMRP-USP no intuito de melhor direcionar o tratamento e obter um resultado funcional mais satisfatório.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi realizado através de uma análise retrospectiva dos casos de endoftalmite atendidos no HCFMRP-USP, no período de janeiro de 1993 a janeiro de 1998. O HCFMRP-USP constitui um hospital de nível terciário dentro do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde vigente no país, sendo um centro de referência para o tratamento de casos oftalmológicos complexos, atendendo a toda região de Ribeirão Preto e outros estados, como Minas Gerais, Bahia e Mato Grosso do Sul.

Foram incluídos no estudo os pacientes que tinham o diagnóstico de endoftalmite, independente da causa do quadro, totalizando 58 pacientes. O prontuário de cada paciente foi analisado e os seguintes dados obtidos: a causa predisponente, sinais e sintomas, conduta, agente etiológico, tratamento e resultado funcional.

O resultado das culturas foi avaliado segundo os métodos laboratoriais padronizados internacionalmente ^{12, 17, 21}. Os meios utilizados foram: ágar-sangue, ágar-chocolate, tioglicolato e Sabouraud.

 

RESULTADOS

No período de janeiro de 1993 a janeiro de 1998 foram atendidos 58 casos de endoftalmite no HCFMRP-USP, sendo 45 pacientes do sexo masculino (77,58%) e 13 do sexo feminino (22,41%) (relação 3,46: 1).

O quadro de endoftalmite se desenvolveu após cirurgia em 23 casos (39,65%), trauma em 23 casos (39,65%), úlcera de córnea infectada em 7 (12,06%) e um paciente (1,72%) apresentou queimadura por carvão; em outros 4 pacientes não foi possível identificar a causa. Dos pacientes submetidos à cirurgia o procedimento realizado foi facectomia (82,60%, 19/ 23), transplante de córnea (8,69%, 2/23), glaucoma (4,34%, 1/23) e retinopexia pneumática 4,34%, 1/23). Os traumas foram perfurantes em 60,86% (14/23) dos casos, contundentes em 30,43% (7/23) ou ambos em 8,69% (2/23).

O tempo para o início dos sintomas, a partir do fator desencadeante, foi de 1-3 dias em 41,37% dos casos, 4-7 dias em 13,79%, 8-10 dias em 6,89% e 10-30 dias em 30,48%; em dois casos não foi possível definir este tempo.

Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados foram, respectivamente, dor ocular (74,13%), diminuição da visão (63,79%), presença de secreção conjuntival (32,75%) e fotofobia (8,62%); e hiperemia conjuntival (81,03%), hipópio (56,89%), edema de córnea (55,17%), secreção conjuntival purulenta (39,65%), edema palpebral (31,03%) e quemose (18,96%).

O exame subsidiário predominantemente adotado foi a coleta de material para cultura (70,48%), em 6,89% dos casos foi solicitado ultra-som (US) de órbita e em 6 casos (10,34%) tomografia computadorizada (TC) de órbita; em 24,13% dos casos nenhum exame foi solicitado. O resultado da cultura foi positivo em 35 casos (85,36%) e negativo em 6 (14,63%); em 5 casos houve coleta de vários locais sendo o resultado positivo em alguns e negativo em outros. Destaca-se o maior grau de positividade das culturas de vítreo (83,3%) em relação às de líquido aquoso (60%).

Os agentes etiológicos identificados estão mostrados na tabela 1. Geralmente apenas um agente etiológico foi isolado (77,14%), dois agentes foram encontrados em 14,28%, três em 5,70% e quatro em 2,85%.

 

 

O antibiograma (Tabela 2), revelou dados importantes das características da flora regional: 100% dos Staphylococcus aureus foram resistentes à penicilina e ampicilina, mas 100% sensíveis às drogas mais usadas no tratamento (cefalotina e gentamicina); o Staphylococcus epidermidis mostrou certa resistência à gentamicina, mas foi 100% sensível à cefalotina; a Pseudomonas aeruginosa apresentou grande resistência à maioria das drogas utilizadas, porém 100% das cepas foram sensíveis à ceftazidima e 75% ao aztreonam; sendo que duas cepas mostraram-se sensíveis somente a estas drogas. Concordando com estudos da literatura, nenhum agente mostrou-se resistente à vancomicina ou ceftazidima.

A terapêutica foi tópica em 79,31% dos casos, endovenosa em 82,95%, intra-vítrea em 6,89%, oral em 6,89% e intramuscular em 3,44%. O antibiótico predominantemente utilizado na terapia tópica foi cefalotina+gentamicina (43,47%), cefalotina+amicacina (21,73%), cefalotina isolado (19,56%); na terapia endovenosa cefalotina+gentamicina (47,91%), cefalotina+amicacina (18,75%), cefalotina isolado (16,67%); e na terapia intra-ocular vancomicina+amicacina (50%), vancomicina (25%) e cefalotina+gentamicina (25%).

O tratamento cirúrgico consistiu em enucleação ou evisceração, sendo o primeiro realizado em 13 pacientes (24,41%) e indicada, mas ainda não realizada em 4 (6,89%); a enucleação foi efetuada em 4 casos (6,89%).

O resultado funcional (Gráfico 1) foi ausência de percepção luminosa em 65,51%, percepção luminosa em 8,62%, contagem de dedos em 3,44% e acuidade visual melhor que 0,3 em 5,16%; em 17,25% dos casos não há referência a este dado.

 

 

DISCUSSÃO

Através deste estudo foi possível se obter dados importantes a respeito das características regionais dos casos de endoftalmite, como os sintomas e agentes etiológicos predominantes, o que certamente auxiliará no direcionamento adequado do tratamento e na obtenção de um melhor prognóstico.

Observamos uma predominância do sexo masculino (77,58%), resultando numa proporção de 3,46: 1, que também é observado em outros estudos ^{2, 5, 13}; sendo que nestes a proporção é maior nos casos pós-traumáticos, justificado pelo maior risco das profissões exercidas pelo sexo masculino ¹³.

Os dois principais fatores desencadeantes de endoftalmite (trauma e cirurgia) apresentaram um número igual de casos: 23 (39,45%), diferindo da literatura que revela uma predominância de casos pós-cirúrgicos ( 60% ⁸; 66,2% ²⁴) em relação aos pós-traumáticos (25 % ¹; 20% ⁸;25,4% ²⁴).

O cálculo do risco específico de endoftalmite não foi possível de ser efetuado, visto que não se possuía informações precisas a respeito do local onde o paciente havia sido submetido ao procedimento cirúrgico e também se havia buscado atendimento oftalmológico em outro serviço e, conseqüentemente, sofrido alguma manipulação prévia das estruturas oculares.

Apesar dos padrões e métodos utilizados para se obter a melhor assepsia nos procedimentos cirúrgicos vários estudos comprovaram a contaminação de estruturas oculares durante o procedimento ^{3, 16, 22} . A principal fonte de infecção é a flora do paciente (pálpebra, nariz, conjuntiva), sendo os organismos destas localidades geneticamente semelhantes aos encontrados nas culturas de vítreo ¹⁶. Além disso, foi observado um aumento no risco de contaminação de acordo com o fato do cirurgião falar durante o procedimento e do número de pessoas na sala ³¹. O uso de iodeto de povidine tópico e antibioticoterapia no pré-cirúrgico também é apregoado na redução da contaminação ^32-35. Nos casos de implante de lente intra-ocular, deve-se dar preferência ao polimetilmetacrilato, por ser um material que apresenta menor risco de colonização por organismos patogênicos ³².

A presença de corpo estranho nos casos pós-traumáticos é responsável por uma incidência maior de infecção (15% ⁵, 10% ¹, 6,9% ¹³), apesar da composição do material não alterar o prognóstico.

Em transplantes de córnea a realização de culturas do material do doado não é recomendada, tendo-se em vista o custo e o baixo valor preditivo obtido desta padronização ⁴.

A análise do tempo para o início dos sintomas revelou que em 41,37% dos casos este ocorreu nas primeiras 72 horas e em 34,48% entre 10-30 dias após o fator desencadeante. Os demais casos surgiram entre 4¾9 dias. Outros estudos mostram uma incidência maior no período 2-7 dias pós evento ^{7, 15, 25, 30}. Em nosso meio vários fatores levam à demora na obtenção de atendimento e tratamento: aspectos culturais (religião, medo, desinformação, desinteresse) e sócio-econômicos (ausência ou lotação de serviço disponível, ausência de meio de locomoção). A baixa virulência do agente etiológico, predominante nos casos pós-catarata, também contribui para uma busca tardia por atendimento ³². O tempo para qual é marcado o retorno no pós-cirúrgico tem se mostrado muito extenso com os sintomas surgindo até 1,9 dias antes da data marcada ²⁵, comprometendo acentuadamente o prognóstico, que é melhor quando se efetua um atendimento precoce ^{13, 19, 25, 35}.

Os sinais e sintomas predominantes foram semelhantes aos descritos, havendo apenas pequenas variações ^{12, 15, 30, 32, 34}. A presença de dor, principal queixa dos pacientes (74,13%), foi semelhante à taxa referida em outro estudo (74%) ¹² e sua presença ou ausência não está relacionada ao resultado microbiológico ^{12, 21} . Os sinais presentes foram hiperemia conjuntival (81,03%), hipópio (56,89%), edema de córnea (57,17%), secreção conjuntival (39,45%) e edema palpebral (31,03%). A presença de edema palpebral foi relacionada com maior taxa de infecção por organismos Gram positivos ¹⁰, o que não foi observado neste estudo. A avaliação do vítreo e fundo de olho não foi realizada na maioria dos casos, não sendo, portanto, consideradas no estudo.

Dentre os exames subsidiários disponíveis utilizou-se a coleta de material para a cultura em 70,48% dos casos, tomografia computadorizada em 10,34% e ultra-som em 6,89%; em 24,13% não foi solicitado nenhum exame subsidiário. Os exames de TC e US foram realizados nos casos de trauma com suspeita de corpo estranho intra-ocular, considerando-se o maior risco de infecção na sua presença ^{1, 5, 13}. Estes exames mostraram, além do corpo estranho quando presente, alterações estruturais devido à infecção como aumento de volume de partes moles e intenso reforço pós-contraste.

O material colhido para cultura foi secreção conjuntival (53,44%), aquoso (17,24%), vítreo (10,30%) e córnea (8,62%). O resultado foi positivo em 85,36% das culturas, um índice um pouco acima dos dados da literatura (62% ⁸, 65% ¹³, 73% ¹⁵, 39%²⁴, 60% ²⁶). O vítreo mostrou um índice de positividade maior que o aquoso (83,30% a 60,00%), confirmando dados da literatura ^{1, 7, 19}, que também revelam o fato de , em alguns casos, ele ser a única fonte de cultura positiva ¹⁸. Tal fato pode ser resultado de uma melhor limpeza do aquoso devido ao seu maior fluxo e celularidade ^{33, 38}. Além disto, outro dado preocupante diz respeito à positividade de culturas de meios tidos como estéreis pelo oftalmologista (até 33%) ⁸ e ao fato da conduta terapêutica poder ser alterada após o resultado da cultura ²⁷, visto que neste estudo em 24,13% dos casos não houve realização de nenhum exame subsidiário. Outro erro foi o grande percentual de casos em que a secreção conjuntival foi o único material coletado, ao contrário do recomendado: obtenção de amostras do esfregaço conjuntival, punção do humor aquoso e corpo vítreo ³⁴.

O agente etiológico mais freqüente foi o Staphylococcus aureus, seguido do Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa, diferindo de outros estudos que revelam maior freqüência do S. epidermidis ^{7 , 8 ,15 ,19, 33}; apenas outro estudo ³⁸ revelou maior freqüência deste agente. Contudo, ao se analisar a relação com a causa predisponente observamos que nos casos pós-traumáticos o S.epidermidis é o agente mais freqüente, semelhante a outros estudos ^{1, 5}, apesar de haver somente um caso (5,55%) de Bacillus, enquanto que nestes estudos este é o segundo mais freqüente apresentando um péssimo prognóstico visual ^{7, 32}.

Nos casos pós-cirúrgicos o agente mais observado foi o S.aureus, ao contrário da literatura ^{3, 15, 16, 26} que revela predomínio do S.epidermidis, sendo que neste estudo houve apenas um caso (5,55%) por este agente. O S. aureus também é o mais observado em outro estudo ²⁴. Tal fato poderia ser explicado pela baixa virulência do S. epidermidis e uma maior participação do S. aureus na flora dos indivíduos estudados. Outro dado interessante é a alta incidência de fungos (16,66%), sendo dois casos de Scedosporium apiospermum e um de Fusarium sp, visto que esta incidência era esporádica em outros estudos ^{18, 19}, além do fato dos agentes observados serem Candida sp e Aspergillus sp ²⁸. Este dado mostra-se importante por identificar uma possível falha na assepsia, como o uso de soluções contaminadas ³⁴, e reforçar a necessidade de meio de cultura adequado para sua identificação ¹⁸ e tratamento direcionado. Nos três casos a acuidade visual final foi ausência de percepção luminosa.

O agente mais freqüente nos casos de complicações em úlceras de córnea foi a P. aeruginosa (42,80%), seguida do S. aureus (28,57%). Em estudos realizados em casos de endoftalmite por agentes Gram negativos a P. aeruginosa foi o principal agente (23%), sendo a responsável pelos casos pós-úlcera de córnea ^{12, 22}. Tal fato é de extrema importância devido ao surgimento de resistência a antibióticos nesta espécie ^{14, 20} (Tabela 2) e do mau prognóstico visual ^{8, 17}.

Os Streptococcus sp foram responsáveis por aproximadamente 20 % dos casos e estão relacionados com um prognóstico pior que os S. epidermidis ^{8, 23, 26}. Em nosso estudo, todos os cinco casos de S. viridans evoluíram para ausência de percepção luminosa.

O S. epidermidis mostrou-se o menos virulento dos agentes, com 57,14% dos casos apresentando acuidade visual melhor que percepção luminosa.

O tratamento baseou-se principalmente em terapia tópica (79,31%) e endovenosa (82,75%), normalmente associados e com uso de cefalotina e gentamicina ou amicacina na maioria dos casos. O uso intra-ocular foi efetuado em apenas 6,89% dos casos, sendo a vancomicina a droga mais utilizada. Nos casos de agentes fúngicos a droga utilizada foi a anfotericina B por via endovenosa. Vitrectomia total ou parcial não foi realizada em nenhum caso. Tais condutas não obedecem aos estudos recentes no que tange à melhor acuidade visual final com o uso da vitrectomia ^{21, 34}; a concentração vítrea abaixo da mínima inibitória de cefalotina via endovenosa (exceto para S. epidermidis) ^{10, 11}; ao surgimento de resistência a esta droga ^{20, 35}; à toxicidade macular do aminoglicosídeo quando usado intravítreo ^{6, 34, 35}, à concentração vítrea atingida (abaixo da mínima inibitória) quando via endovenosa e a resistência surgida às drogas desta classe ^{6, 17, 32, 35}. A efetividade da ciprofloxacina via oral foi observada contra S. epidermidis, Bacillus sp e Enterobacter sp, mas não para S. aureus e P. aeruginosa ¹¹. Desta forma, os estudos revelam que o tratamento mais eficaz considerando-se a concentração atingida pela droga nas estruturas oculares, o espectro alcançado e a baixa toxicidade é o uso de vancomicina e ceftazidima via intra-ocular ^{6, 7, 9, 17, 21, 23, 29, 35, 36} e o uso de vitrectomia em casos selecionados ^{9, 21, 34}. O uso de esteróides, ainda controverso, não foi abordado neste estudo.

O resultado funcional (Gráfico 1) foi bastante desfavorável, confirmando a perda visual severa nos casos de endoftalmite. Contudo, estes resultados foram bastante piores que os relatados ^{5, 7, 13, 17, 19, 21} levando-nos a analisar os fatores responsáveis pelos mesmos e as condutas a serem adotadas para uma mudança no quadro.

Algumas sugestões seriam a padronização da coleta para cultura de líquido conjuntival, aquoso e vítreo em todos os casos suspeitos de endoftalmite; uso de meio adequado para cultura de fungos; melhora da assepsia nos procedimentos cirúrgicos; diminuição do tempo de retorno após cirurgia; promoção do tratamento com vancomicina + ceftazidima via intra-ocular e realização de vitrectomia em casos selecionados; prevenção de acidentes e tratamento das condições que comprometam o estado imunológico do paciente, como desnutrição, diabetes alcoolismo e doenças imunitárias.

Agradecimentos: Ao Serviço de Arquivo Médico do HCFMRP-USP pelo acesso aos prontuários dos pacientes.

 

 

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Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia

⁽¹⁾ Aluno de graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
⁽²⁾ Professor Associado ao Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da FMRP-USP.
⁽³⁾ Professora Doutora do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da FMRP-USP.
⁽⁴⁾ Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP.

Endereço para correspondência: Erasmo Romão. Av. Bandeirantes, 3900. Campus Universitário, Monte Alegre, Ribeirão Preto (SP) CEP 14049-900 Fone: (0XX16) 602-2523.