RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar através de um estudo retrospectivo pacientes com ceratocone, a partir do 12º mês após a ceratectomia lamelar anterior profunda usando a técnica "big-bubble". MÉTODOS: Estudo retrospectivo de consecutivos 79 olhos de 71 pacientes com ceratocone moderado a grave, com baixa acuidade visual após as correções ópticas e intolerantes à adaptação de lente de contato. Todos os transplantes foram realizados pelo mesmo experiente cirurgião, no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009, utilizando a técnica de ceratectomia lamelar anterior profunda pelo "big-bubble". Os dados analisados foram sexo, idade, paquimetria corneana, densidade endotelial, astigmatismo dinâmico e melhor acuidade visual corrigida (BCVA) após a ceratectomia. RESULTADOS: A idade média verificada foi de 30,4 (± 10,2) anos, com 39 (54,9%) do sexo feminino e 32 (45,1%) do masculino. A paquimetria ultrassônica média foi de 518,6 (± 29,5) μm. Setenta e dois (91,1%) dos transplantes realizados obtiveram acuidade visual dinâmica corrigida melhor ou igual a 20/50. A média do astigmatismo dinâmico foi de - 3,5 (± 1,5) dioptrias cilíndricas. A média da densidade endotelial encontrada conforme a faixa etária teve a distribuição com os pacientes de 11 a 20 anos com 3.053 (± 532) cél/mm²; 21 a 30 anos com 2.674 (± 725) cél/mm²; 31 a 40 anos com 2.737 (± 575) cél/mm²; 41 a 50 anos com 2.585 (± 476) cél/mm² e 51 a 60 anos com 2.398 (± 667) cél/mm². Microperfuração no per-operatório teve uma incidência de 8,8%. CONCLUSÃO: A ceratectomia lamelar anterior profunda pela técnica "big-bubble" é um valioso tratamento para pacientes com ceratocone, alcançando uma melhor acuidade visual corrigida final semelhante ao transplante penetrante. A contagem média de células endoteliais apresenta-se dentro da normalidade para a faixa etária após o procedimento. Não foram encontradas córneas rejeitadas ou com edema após a retirada de todos os pontos. O astigmatismo dinâmico na ceratectomia lamelar anterior profunda é similar aos encontrados nos relatos de ceratoplastias penetrantes. A ceratectomia lamelar anterior profunda pela técnica do "big-bubble" deve ser estudada como primeira opção para o tratamento do ceratocone.

Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Topografia da córnea; Ceratocone; Lâmina limitante posterior da córnea; Epitélio posterior

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate patients with keratoconus 12 months after deep anterior lamellar keratectomy using the big-bubble technique. METHODS: A retrospective study of 79 consecutive eyes of 71 patients with moderate to severe keratoconus with visual impairment after optical correction and intolerant to contact lens fitting. All transplants were performed by the same experienced surgeon, from January 2007 to February 2009 using the technique of deep anterior lamellar keratectomy by big-bubble. Data analyzed were gender, age, corneal pachymetry, endothelial cell density, dynamic astigmatism and best correct visual acuity after keratectomy. RESULTS: Mean age was 30,4 (± 10.2) years, 39 (54,9%) were female and 32 (45,1%) male. The ultrasonic pachymetry average was 518.6 (± 29.5) μm. Seventy-two (91.1%) had a best dynamic corrected visual acuity better or equal to 20/50. Mean dynamic astigmatism was - 3.5 (± 1.5) spherical diopters. The mean endothelial cell density found according to age distribution had patients between 11-20 years with 3,053 (± 532) cel/mm²; 21-30 years with 2,674 (± 25) cel/mm²; 31-40 years with 2,737 (± 575) cel/mm²; 41-50 years with 2,585 (± 476) cel/mm² and 51-60 years with 2,398 (± 667) cel/mm². Microperfurations had incidence of 8,8%. CONCLUSION: The deep anterior lamellar keratectomy using the big-bubble technique is a valuable treatment for patients with keratoconus, reaching a final best correct visual acuity similar to penetrating keratoplasty. The mean endothelial cell count is within the normal range for age after the procedure. No rejection or corneal edema were noted after all points' removal. The dynamic astigmatism in deep anterior lamellar keratectomy is similar to that found in reports of penetrating keratoplasties. Deep anterior lamellar keratectomy using the big-bubble technique must be studied as the first option for the treatment of keratoconus.

Keywords: Cornea; Corneal transplantation; Corneal topography; Keratoconus; Descemet membrane; Endothelium; corneal

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INTRODUÇÃO

A ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK - deep anterior lamelar keratoplasty) tem sido proposta como alternativa à tradicional ceratoplastia penetrante (CP) para tratamento de várias doenças corneanas que não acometem o endotélio, como é o caso do ceratocone. O procedimento propõe a retirada das camadas corneanas até o mais próximo da membrana de Descemet, sem penetrar no globo ocular, seguido do transplante corneano. Os benefícios teóricos da DALK incluem a manutenção do endotélio receptor, eliminação da rejeição endotelial, retirada de pontos mais precoce, além de reduzir complicações importantes da CP como descolamento de coroide, glaucoma agudo pós-operatório precoce, sinéquias, catarata e extrusão de conteúdos intraoculares⁽¹⁾. Estudos comparativos com a CP demonstram uma melhor acuidade visual corrigida (BCVA) maior na DALK, outros iguais, sugerindo que aqueles que conseguiram um leito receptor com o mínimo de estroma residual obtiveram os melhores resultados^(2-4). Contudo, entre os grandes desafios da técnica está a dificuldade em atingir essa fina camada da Descemet sem perfurá-la. Anwar e Teichmann⁽⁵⁾ propuseram a técnica por eles nomeada de "big-bubble" na qual a injeção intraestromal profunda de ar induz à separação dos tecidos com a formação do plano de clivagem almejado entre o estroma profundo e a Descemet.

Nesse estudo foram analisados retrospectivamente casos de DALK pela técnica de "big-bubble" em pacientes não selecionados com ceratocone.

 

MÉTODOS

Todos os pacientes submetidos à DALK pela técnica "big-bubble" devido ao ceratocone, entre janeiro de 2007 a fevereiro de 2009, foram analisados por meio da revisão de prontuários de uma clínica particular. Todos dados do presente trabalho foram coletados a partir do 12º mês de pós-operatório. A DALK foi realizada em 79 olhos de 71 pacientes consecutivos, por um mesmo cirurgião experiente. Os dados coletados foram: idade, sexo, paquimetria central, densidade endotelial, astigmatismo dinâmico e melhor acuidade visual corrigida (BCVA) que para análise foi utilizado os valores de Snellen e o equivalente decimal. A contagem endotelial foi realizada pela microscopia especular de não-contato (CSO, Florença, Itália). A microscopia especular pré-operatória não foi analisada devido ao grande número de dados inconclusivos gerados pelas aberrações ópticas do cone. Para avaliar então eventuais alterações na densidade endotelial após o procedimento, a contagem endotelial foi efetuada a partir do 12º mês de pós-operatório, com os casos distribuídos em faixas etárias de 11-20; 21-30; 31-40; 41-50 e 51-60 anos para comparações com índices de normalidade. A espessura corneana foi mensurada pela paquimetria ultrasônica (OcuScan RxP, Alcon; California, E.U.A.) em micra (μm). O astigmatismo foi analisado através da refração dinâmica com a distribuição em grupos com < -2,0; -2,1 a -4,0; -4,1 a -6,0 e > -6,1 dioptrias cilíndricas (DC) para confrontar com a literatura. A incidência de perfurações incluiu somente os casos que não necessitaram de conversão para transplante penetrante.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A técnica de "big-bubble" de Anwar e Teichmann⁽⁵⁾ foi modificada e realizada em todos os procedimentos. Trépanos da mesma medida (7,5 mm) foram usados na córnea doadora e receptora. Buscou-se a penetração até aproximadamente 70% da córnea receptora com o trépano e com uma seringa descartável de 1 ml com agulha 13X4,5 foi injetado ar no estroma profundo, buscando formar a "big-bubble", visualizada pela separação do estroma profundo da Descemet, criando um plano de clivagem de fácil acesso (Figura 1). Após esse procedimento, 0,1 ml de aquoso foi retirado através de uma punção periférica com a agulha 13X4,5 para diminuição da pressão ocular. Dissecção do estroma restante com espátula "semi-sharp" e tesoura de Vannas. A córnea doadora teve seu endotélio e a membrana de Descemet retirados seguido da trepanação. Pontos simples com náilon 10.0 foram dados até uma adequada coaptação das bordas.

PÓS-OPERATÓRIO

Esquema conforme o protocolo da clínica de dexametasona a 0,1% e antibiótico associados foram usados 4 vezes ao dia por 10 dias. Depois, prednisolona a 1,0%, 4 vezes ao dia foi instilado, com retirada gradual a partir do 3º mês de pós-operatório. A retirada dos pontos simples corneanos foi direcionada pelo astigmatismo topográfico, com todos os pontos removidos até o 12º mês.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram tabulados e submetidos a análises uni- e bi-variadas com o auxílio do software SPSS 10.1 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). A avaliação dos resultados da paquimetria e microscopia endotelial foram realizadas através da comparação dos valores observados com os valores de referência. Tanto os valores observados quanto os esperados foram resumidos através da média e do desvio padrão. A comparação desses valores foi realizada através do teste t de Student que foi sustentado pela normalidade dos dados em todos os parâmetros utilizados. O valor p<0,05 foi considerado significante.

 

RESULTADOS

A DALK pela técnica do "big-bubble" foi realizada em 71 pacientes, totalizando 79 olhos submetidos ao procedimento no período de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009, com a coleta dos dados a partir do 12º mês de pós-operatório. A idade média dos pacientes foi de 30,4 ± 10,2 (13; 56) anos. Houve predomínio do sexo feminino com 39 (54,9%) pacientes, em relação ao sexo masculino com 32 (45,1%) pacientes. A espessura corneana central média foi de 518,6 ± 29,5 (460; 600) µm. Não foram evidenciados casos de rejeição ou edema durante o acompanhamento.

A partir da análise da tabela 1 é possível observar que a média da contagem de células endoteliais apresenta um caráter fisiológico com uma tendência decrescente conforme aumenta a faixa etária. Entre 11 e 20 anos é 3.052,9 células/mm² e a observada para os pacientes com idade entre 51 e 60 anos é de 2.398 células/mm². Importante destacar que dentre os 79 casos estudados, 4 (5,1%) não apresentaram valores de contagem de células nos prontuários. A figura 2 permite perceber que os resultados da microscopia após o 12º mês de cirurgia estão bem próximos dos valores esperados para cada faixa de idade dos pacientes, sem significância estatística entre as médias observadas e as esperadas dentro das faixas etárias, mesmo com a elevada amplitude dos valores observados em cada uma das categorias de idade, fato esse que corrobora a ausência de perda tardia de células endoteliais após o procedimento.

 

 

 

 

Entre os casos estudados, somente 2 (2,5%) apresentaram a BCVA abaixo de 20/80, um por alto astigmatismo (-7,75 DC) e o outro secundário à ambliopia. Valores iguais ou melhores que 20/40 foram apresentados em 63 (79,7%) pacientes. Importante observar ainda que 16 (20,3%) tiveram a BCVA igual a 20/40, 27 (34,2%) apresentaram 20/30, 17 (34,2%) de 20/25 e 3 casos apresentaram 20/20 (3,8%) (Tabela 2).

 

 

A distribuição do grau astigmático produzido na refração dinâmica foi de 72,2% (57) com até -4,0 DC. Os valores da média e mediana são iguais em -3,5 DC, com desvio padrão de 1,5. O mínimo e o máximo observado foram respectivamente de -0,5 e -8,0 DC. O coeficiente de variação observado foi de 42,8%, mostrando grande variabilidade em torno da média.

As complicações apresentadas nesse grupo estudado foram as microperfurações no per-operatório, com uma incidência de 8,8% e o glaucoma agudo por bloqueio pupilar em um paciente. Esse episódio hipertensivo pressórico foi secundário ao ar injetado na câmara anterior que foi utilizado após o episódio de perfuração.

 

DISCUSSÃO

Os novos avanços tecnológicos como o laser de femtosegundo e o desenvolvimento da técnica do "big-bubble" trazem um novo destaque à DALK devido às suas diversas vantagens. Dentre elas estão a realização de todo o procedimento sem contato com os conteúdos intraoculares, redução das complicações per e pós-operatórias como sinéquias, catarata, glaucoma secundário, manutenção do endotélio receptor e eliminação da taxa de rejeição endotelial^(1,5).

A técnica de "big-bubble" de Anwar e Teichmann⁽⁵⁾ apresenta também especial vantagem em relação ao laser de femtosegundo em relação ao preço do procedimento. Na técnica apresentada, os materiais utilizados são semelhantes aos da ceratectomia penetrante, o que torna os gastos e consequentemente os preços de ambos procedimentos muito próximos. Por outro lado, quando é utilizado o laser de femtosegundo, o custo considerável pela utilização do aparelho deve ser acrescido. Contudo, esse avanço tecnológico permite que o cirurgião realize o procedimento com maior rapidez, reprodutibilidade e segurança, mas com resultados visuais finais prejudicados pelo estroma residual⁽⁶⁾. Diante disso, novas técnicas que associam o laser de femtosegundo e a técnica do "big-bubble" estão sendo estudados e mostram-se promissores^(7,8).

No presente estudo, não foram encontradas córneas com edema, seja pelo exame clínico ou pela paquimetria ultrassônica que obteve uma média de 518,6 ± 29,5 μm, valores próximos aos de referência de uma córnea normal, distantes também do valor adotado de 700 μm que sugere edema corneano⁽⁹⁾. Por meio desses dados e do exame clínico, não foram evidenciados casos de rejeição ou falência do enxerto.

A densidade endotelial apresentou um declínio gradativo conforme a idade, fato esse que corresponde ao fisiológico^(9,10). Quando seus valores médios são comparados com os da literatura para cada faixa etária⁽¹⁰⁾, há correspondência (Figura 2). Contudo, há uma grande amplitude dos valores dentro da mesma faixa etária, com alguns abaixo da média. Assim, caso haja redução da contagem endotelial até 12 meses após o procedimento, como foi apresentado em alguns trabalhos^(11,12), essa perda é mínima, pois a maioria ainda permanece com uma densidade dentro dos valores de referência para a faixa etária. Deve-se ainda considerar a inclusão dos casos em que a perfuração ocorreu e não deixou de viabilizar o ato cirúrgico, mas que é sabidamente um fator de lesão endotelial^(13,14). Outros estudos que considerem esse viés e a microscopia especular pré-operatória devem ser realizados para confirmar a manutenção da contagem endotelial após a DALK.

Em relação à acuidade visual final, 79,7% dos pacientes apresentaram a BCVA melhor ou igual a 20/40, valores semelhantes aos relatados pela literatura internacional em relação à DALK até a data de publicação, com alguns estudos alcançando inclusive resultados melhores^{(1-5,12,15-17)}. Os valores da BCVA na DALK com a CP quando comparados apresentam discordâncias entre os estudos, mas a maioria deles demonstram semelhança entre os resultados a partir de 12 meses^{(1,2,5.11,17)}.

O astigmatismo dinâmico de -3,5 (± 1,5) DC é próximo à série de publicações com valores de -3,25⁽¹⁾, -2,25⁽⁴⁾, -2,94⁽¹⁷⁾ DC após a DALK. Os valores do astigmatismo dinâmico da DALK tendem a valores absolutos inferiores aos encontrados nas CPs^(2,17), contudo, essas diferenças não obtiveram significância estatística nos estudos comparativos^(1,4,11). Com maior atenção à sutura no intra e pós-operatório, talvez seja possível níveis mais baixos de astigmatismo dinâmico na DALK⁽²⁾.

 

CONCLUSÃO

A DALK pelo "big-bubble" é uma técnica que atinge uma BCVA com valores semelhantes à CP, astigmatismo dinâmico equivalente e a grande vantagem de preservar o endotélio receptor e eliminar a rejeição endotelial. Visto as diversas vantagens da DALK, o procedimento pela técnica do "big-bubble" deve ser estudado como primeira opção em pacientes com ceratocone.

 

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Correspondence address:
Rafael Canhestro Neves
Rua São Paulo, 2207/90
Belo Horizonte (MG) - 30170-132 Brazil
E-mail: [email protected]

Submitted for publication: February 11, 2011
Accepted for publication: November 11, 2011

 

 

Study carried out at the Clínica Ennio Coscarelli - Belo Horizonte (MG), Brasil - em conjunto com o Serviço de Córnea e Doenças Externas do Hospital São Geraldo da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: S.A.Coscarelli, None; R.C.Neves, None; J.E.Boteon, None.