RESUMO

OBJETIVO: Estudar a ocorrência dos erros refracionais em escolares de nosso meio. MÉTODOS: Estudo transversal avaliando crianças da pré-escola e do ensino básico, quanto ao sexo, tipo de erro refracional, acuidade visual e tratamento realizado. RESULTADOS: Quatro mil seiscentos e vinte e três crianças foram submetidas a exame de acuidade visual, das quais 8,1% apresentaram necessidade de exame oftalmológico completo. Houve 63,2% de portadores de astigmatismo hipermetrópico, 15,7% de astigmatismo miópico, 12,5% de astigmatismo misto, 4,9% de hipermetropia e 3,7% de miopia. Foi indicada a prescrição de lentes corretoras para 48,7% da amostra estudada. A frequência de erros refracionais na população foi de 3,9%. CONCLUSÃO: O astigmatismo hipermetrópico foi o erro de refracional mais frequente, havendo necessidade de tratamento em cerca de 50% das crianças triadas com frequência de 3,9% de erro refracional passível de correção na população de estudo.

Descritores: Erros de refração; Portadores de deficiência visual; Acuidade visual; Pré-escolar; Criança

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the refractive errors as cause of visual impairment in school children from the Botucatu region. METHODS: A sectional study was conducted evaluating preschool and elementary school students, according to gender, refractive error, visual acuity and treatment. RESULTS: Four thousand six hundred and twenty-three (4,623) children were submitted to visual acuity evaluation and 8.1% of them were submitted to complete ocular examination. There were 63.2% hyperopic astigmatism, 15.7% myopic astigmatism, 12.5% astigmatism, 4.9% hyperopia and 3.7% myopia. Corrective lenses were prescribed for 48.7% of the evaluated children. CONCLUSION: The most frequent refractive error was hyperopic astigmatism and 50% of the children received treatment. The frequency of refractive errors was 3.9% of the studied population.

Keywords: Refractive error; Visually impaired persons; Visual acuity; Schoolar; Child, preschool; Child

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INTRODUÇÃO

Estima-se, em termos globais, a existência de cerca de 38 milhões de cegos, bem como 110 milhões de deficientes visuais⁽¹⁾. Levantamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que cerca de 500.000 crianças tornam-se cegas a cada ano; esta condição poderia ser evitada em muitos casos⁽²⁾.

Aproximadamente 20% das crianças em idade escolar apresenta algum tipo de distúrbio ocular⁽³⁾. As causas desses distúrbios são as mais variadas e podem estar vinculadas a fatores biológicos, sociais e ambientais⁽⁴⁾. Embora tenha ocorrido enorme evolução de âmbito terapêutico em Oftalmologia, a cegueira prevenível continua sendo comum, principalmente entre os países menos favorecidos⁽¹⁾ o que reforça a necessidade de realização de campanhas populacionais.

Os erros de refração não corrigidos são uma das principais causas de deficiência visual nas crianças do Brasil⁽⁵⁾, sendo também apontados entre os distúrbios oculares mais frequentes da América Latina^(6-8).

Estudos demonstram que erros refracionais hipermetrópicos (hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico), em geral, são os mais prevalentes^(9-11).

Reveste-se de grande importância o tratamento precoce destas ametropias, a fim de reduzir a incidência de ambliopia em crianças, uma vez que esta incide principalmente nos altos hipermétropes e quando existe anisometropia.

As moléstias oculares são responsáveis por grande impacto econômico e psicossocial⁽¹²⁾. São capazes de influir no rendimento escolar e na sociabilização da criança, requerendo ações precoces de identificação e tratamento⁽³⁾.

Diante disto, foi delineado o presente estudo, que teve por objetivo avaliar a ocorrência de erros refracionais em crianças pré-escolares e do ensino básico de escolas públicas, de municípios que pertencem à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo.

 

MÉTODOS

Foi delineado estudo transversal, cuja população foram crianças matriculadas na pré-escola e no ensino básico de escolas públicas de quatro cidades pertencentes à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo, de um total de 11 cidades que compõem esta Regional.

Foram selecionadas crianças com idade entre 4 a 10 anos, dentro do âmbito escolar. As professoras foram treinadas para atuar como examinadoras, sendo capacitadas para realizar o teste de acuidade visual e para reconhecer problemas oculares detectáveis por meio do exame externo. Assim, as crianças selecionadas foram encaminhadas para avaliação oftalmológica.

O teste de acuidade visual foi feito usando a tabela de optotipos de Snellen, colocada a 5 metros, com ângulo visual de 1 grau, em olhos separados, sem o uso de correção óptica e com o uso desta, caso a criança fizesse uso de óculos.

As crianças foram selecionadas seguindo-se os critérios descritos a seguir:

1. Detecção de acuidade visual (AV) menor ou igual a 0,7 em um dos olhos;

2. Diferença maior ou igual a duas linhas entre os dois olhos;

3. Presença de queixas visuais ou sinais externos que pudessem indicar a presença de alterações oculares (hiperemia ou lesões oculares, desvio ocular);

4. Uso de correção óptica, de modo que todas as crianças que usavam óculos foram encaminhadas, independentemente do teste de acuidade visual.

Uma vez selecionadas, as crianças foram submetidas a exame oftalmológico completo, que consistiu no teste da acuidade visual, exame externo com eversão da margem palpebral superior, avaliação da motilidade ocular extrínseca, exame biomicroscópico, exame refracional objetivo e subjetivo sob cicloplegia (ciclopentolato - uma gota, 30 minutos antes do início do exame) e oftalmoscopia direta. Os exames foram realizados em todas as crianças pelo mesmo examinador.

Para caracterização do diagnóstico de ametropias, foram adotados os seguintes critérios: hipermetropia, quando o grau esférico fosse maior ou igual a 1 D; astigmatismo, quando o grau cilíndrico fosse maior ou igual a 0,50 D, sendo classificados em hipermetrópico (quando um dos meridianos positivo), miópico (quando um dos meridianos negativo) ou misto (quando um meridiano negativo e o outro positivo); miopia, quando o grau esférico fosse superior ou igual a 0,50 D e emetropia, quando não houvesse satisfação de nenhum dos critérios acima⁽³⁾.

As crianças que não foram consideradas emétropes e que apresentavam queixas visuais justificáveis pelo exame refracional receberam a prescrição de correção óptica.

A baixa visual foi considerada nos casos de visão subnormal ou cegueira, de acordo com classificação baseada na CID-10: Visão subnormal: quando o nível de visão era de: acuidade visual máxima menor que 0,3 e mínima igual ou maior que 0,5 (graus de comprometimento visual 1 e 2); Cegueira: quando o nível de visão era de: acuidade visual máxima menor que 0,05 até ausência de percepção de luz (graus de comprometimento 3, 4 e 5)⁽¹³⁾.

Os dados referentes ao sexo, ocorrência e tipo do erro refracional encontrado nas crianças triadas segundo a acuidade visual foram aplicados no programa "Excel" e analisados estatisticamente pelo teste de Goodman para comparação e contrastes entre e dentro de populações multinomiais⁽¹⁴⁾.

 

RESULTADOS

Foram avaliadas 4.623 crianças pelas professoras treinadas nas escolas de 4 cidades pertencentes à Delegacia de Ensino - Regional de Botucatu - São Paulo, sendo que 376 (8,1%) foram selecionadas para exame oftalmológico completo: 194 (51,6%) provenientes da cidade de São Manuel, 156 (41,5%) de Areiópolis, 15 (4,0%) de Pardinho e 11 (2,9%) de Porangaba.

Dentre os participantes do estudo, 211 (56,1%) eram do sexo feminino e 165 (43,9%) do sexo masculino, havendo diferença estatística quanto ao sexo.

Avaliando-se os 752 olhos examinados na amostra triada, observou-se uma frequência de 63,2% de astigmatismo hipermetrópico, 15,7% de astigmatismo miópico, 12,5% de astigmatismo misto, 4,9% de hipermetropia e 3,7% de miopia (Gráfico1).

 

 

Os resultados da avaliação estatística estão apresentados nas tabelas 1 e 2, apresentando os dados obtidos em olho direito (OD) e olho esquerdo (OE), respectivamente, e são descritos a seguir.

Com relação à acuidade visual para longe, a maioria das crianças apresentava nível de visão entre 0,5 e 0,7 (42,1% em OD e 39,9% em OE), seguida de acuidade visual acima de 0,8 (26,3% em OD e 29,8% em OE). Houve ocorrência de acuidade visual menor ou igual a 0,1 em 12,5% em OD e 10,6% em OE.

Comparando-se OD e OE, houve simetria na distribuição dos níveis de visão para todos os erros refracionais, sem diferença estatisticamente significativa.

Em relação ao OD, a distribuição de acordo com os níveis de acuidade visual nos portadores de miopia, astigmatismo e astigmatismo hipermetrópico mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa, ou seja, foram observadas crianças apresentando estes erros refracionais com baixa visão e com visão normal nas mesmas proporções. Em relação ao OE, somente os indivíduos apresentando astigmatismo miópico apresentaram distribuição diferente de acordo com a faixa de visão: houve menor número de indivíduos apresentando visão maior ou igual a 0,8. Dentre os portadores de hipermetropia, o OD apresentou acuidade visual normal na maioria dos casos. O mesmo foi observado com relação ao OE, contudo, sem diferença estatisticamente significativa neste olho. Entre portadores de astigmatismo miópico, o nível de visão entre 0,2 e 0,4 foi mais frequente do que visão maior que 0,8, tanto para o OD como para OE.

A comparação da acuidade visual entre diferentes tipos de erros refracionais mostrou que há diferença entre eles, em ambos os olhos. Observa-se maior ocorrência de baixa visão (visão menor ou igual a 0,1) entre portadores de astigmatismo hipermetrópico em ambos os olhos; também é maior a ocorrência de baixa visual entre astigmatismo e astigmatismo miópico comparando-se com a hipermetropia e miopia quando observado o OD.

Também o astigmatismo miópico em OE apresentou maior proporção de acuidade visual normal (visão maior ou igual a 0,8) quando comparado com os demais erros refracionais.

Para os outros níveis de acuidade visual houve maior número de casos nos indivíduos com astigmatismo hipermetrópico e miópico do que com hipermetropia ou miopia.

Ou seja, houve diferença na distribuição dos níveis de acuidade visual entre os erros refracionais, sendo maior a quantidade de baixa visão entre os portadores de astigmatismo do tipo hipermetrópico, tanto em OD como OE.

Com relação à conduta adotada após o exame oftalmológico completo, houve a necessidade de prescrição de lentes corretoras para 183 (48,7%) crianças. Foi prescrito colírio e/ou pomada oftálmica para 0,8% das crianças avaliadas. Em 50,5% não houve indicação de nenhum tipo de tratamento.

Analisando-se a necessidade de correção óptica em relação ao número total de crianças avaliadas (4.623), a ocorrência de erro refracional na população de estudo foi de 3,9%.

 

DISCUSSÃO

Desde 1998, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia realiza um programa nacional para o atendimento de crianças, o que vem proporcionando uma importante oportunidade para o desenvolvimento das atividades de prevenção da cegueira infantil⁽¹⁵⁾.

Em muitos países desenvolvidos, profissionais da área de saúde são treinados para identificar alterações oculares, promovendo triagens regulares de saúde ocular e registros para atenção para grupos com maior risco. Nos países em desenvolvimento, estes programas de triagem existem há menos tempo e não são totalmente eficientes. Uma das razões é o fato de os programas de triagens para a faixa etária infantil atingirem apenas a parcela da população que frequenta escolas⁽¹⁶⁾; outro fator é abrangência restrita, que não atinge toda a rede de ensino, mesmo as da rede pública.

Na região onde este estudo foi realizado, os professores foram habilitados a realizar a triagem oftalmológica nas próprias escolas. Este modo de atuação permite maior agilidade na detecção das alterações oculares, pelo fato de ser realizado no próprio ambiente de trabalho e também pelo relacionamento já estabelecido entre professor e as crianças. Conforme observado no presente estudo, de 4.623 crianças testadas, o exame oftalmológico completo foi indicado em 8,1%, porcentagem semelhante aos 10% observados nas triagens em outras campanhas populacionais, demonstrando a efetividade da atuação destes professores treinados.

A triagem das crianças deve ser criteriosa, para isto, o treinamento e a motivação da equipe são chaves para o sucesso. O professor é fundamental no processo de detecção de alterações visuais, implantação e efetivação de programas de saúde ocular das crianças em fase escolar⁽⁴⁾. A convivência diária com os alunos permite-lhes a detecção de mudanças de comportamento ou no rendimento escolar que podem estar vinculadas a distúrbios visuais⁽¹⁷⁾. Além da triagem bem feita, é necessário envolvimento das crianças e dos pais para que haja aderência ao tratamento^(10,17).

Os estudos não apresentam homogeneidade entre os critérios para classificar as ametropias, assim como para selecionar os pacientes para exame oftalmológico⁽¹⁷⁾. Os critérios empregados neste estudo são aqueles propostos pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia: hipermetropia quando grau esférico é maior ou igual que +1,00 D, astigmatismo quando grau cilíndrico maior ou igual -0,50 D, e miopia quando grau esférico maior ou igual -0,50 D⁽³⁾.

Segundo os resultados obtidos, o paradigma de que 90% das crianças são hipermétropes não é verdadeiro no que diz respeito à presença de hipermetropia, encontrada em apenas 4,9% das crianças que apresentavam grau de ametropia.

O erro refracional mais comum foi o astigmatismo hipermetrópico, responsável por 63,2% dos erros refracionais detectados, porcentagem semelhante a outros estudos^(18-19). Ainda outros classificam os erros refracionais de hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico em conjunto, considerando-os como os mais prevalentes^(9-11).

Avaliando-se a acuidade visual dos portadores de ametropias observou-se que há maior ocorrência de baixa visão entre os portadores de astigmatismo, principalmente o hipermetrópico. Sabendo-se da precocidade do desenvolvimento visual através de estímulos visuais, e que a falta deste pode acarretar na ambliopia, é imperativo que os erros refracionais sejam identificados e corrigidos em tempo.

Analisando-se o comportamento da criança, em geral, a sua atenção é direcionada para as atividades e objetos próximos, localizados dentro de uma distância de aproximadamente 2 metros. Isto favoreceria o desenvolvimento visual mesmo na presença de erros refracionais - desde que permitam uma visão razoável para perto, como no caso dos erros miópicos. Em outros erros refracionais, portanto, este efeito "protetor" pode não ser obtido, sobrevindo a ocorrência da deficiência visual permanente.

O desenvolvimento de programas de prevenção à cegueira e triagem oftalmológica na rede de ensino básico e fundamental deve ser enfatizado devido à necessidade de detecção e tratamento precoce de erros refracionais e outras moléstias oculares⁽²⁰⁾. Países desenvolvidos como Estados Unidos e Suíça já realizam sistematicamente exames periódicos em crianças pré-escolares e escolares desde a década de 50⁽¹⁰⁾.

Houve necessidade de tratamento em aproximadamente 50% das crianças, com prescrição de lentes corretoras, o que pode ser considerada uma parcela importante das crianças triadas. Outro estudo mostrou que, em um grupo de escolares estudados, 57,7% necessitaram de prescrição de óculos⁽¹⁸⁾, o que mais uma vez corrobora com a importância dos exames de triagem mesmo quando feitos por profissionais não-médicos.

Em relação à população geral, 3,9% apresentaram erros refracionais conforme os critérios utilizados para a classificação das ametropias, proporção comparável ao estudo semelhante, que apresentou 4,39%⁽¹⁶⁾. A necessidade de prescrição óptica deve ponderar o poder de acomodação das crianças e a compensação dos erros de baixa dioptria, evitando-se prescrever óculos que não irão proporcionar benefícios para o paciente.

Portanto, observou-se no presente estudo que as atividades de triagem oftalmológica detêm sua grande relevância também do ponto de vista social, pois não só permitem avaliar o perfil de erros refracionais na população, como também possibilitam a detecção de doenças e o seu tratamento, atuando na prevenção de cegueira infantil. A deficiência visual quando não detectada e tratada precocemente pode acarretar repercussões em diversas esferas, como o desenvolvimento neuropsico-motor, a desenvoltura social e a produtividade no trabalho.

Além disto, as campanhas de triagem devem ser realizadas o mais precocemente possível, antes que as doenças oculares se estabeleçam ou se tornem incuráveis. A idade ideal para a realização das campanhas situa-se, em decorrência do desenvolvimento visual, entre zero e 6 anos, fase em que o desenvolvimento visual está se estabelecendo e amadurecendo, idade até mais precoce do que a que foi atingida por este estudo.

 

CONCLUSÕES

No presente estudo foi necessário o exame oftalmológico completo em 8,1% das crianças avaliadas nas escolas. Foi identificado o astigmatismo hipermetrópico como o principal erro refracional; houve indicação de prescrição de lentes corretoras em 48,7% delas. Em relação ao total de crianças avaliadas, houve necessidade de prescrição óptica para 3,9%, que correspondeu à frequência dos erros refracionais nesta população. Os autores realçam a importância do tratamento precoce de ametropias a fim de reduzir a incidência de ambliopia em crianças.

 

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Endereço para correspondência:
Silvana Artioli Schellini
Depto de OFT/ORL/CCP
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Botucatu (SP)
CEP 18618-000
E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 03.05.2008
Última versão recebida em 28.01.2009
Aprovação em 14.02.2009

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.