INTRODUÇÃO

A modernização dos aparelhos facoemulsificadores aumentou a segurança em relação ao controle da fluídica e à modulação da emissão de energia ultra-sônica durante a cirurgia⁽¹⁾. As novas modulações de ultra-som trazem o conceito de "faco frio", que consiste na utilização da energia ultra-sônica em micropulsos, o que reduz a temperatura ao redor da ponteira de titânio, atingindo níveis máximos de 27ºC, eliminando o risco de queimadura da incisão. Tal conceito subentende a realização da facoemulsificação, com diminuição significativa da energia liberada durante o procedimento e, conseqüente redução ao dano tecidual, promovendo uma recuperação visual mais rápida^(2-3).

A modulação do ultra-som em micropulsos utiliza principalmente a fase inicial da energia cavitacional, que é a transitória, mais efetiva e menos lesiva às estruturas intra-oculares. Esse melhor aproveitamento da energia ultra-sônica nos permite reduzir o tempo de ultra-som durante a cirurgia. É possível, ainda, modular o tempo de ultra-som ligado e desligado durante o procedimento, aproveitando ao máximo a sua eficiência, dependendo da fase da cirurgia⁽⁴⁾.

Muitos pesquisadores têm relatado que a energia ultra-sônica usada durante a facoemulsificação do núcleo continua sendo uma fonte de perda de células endoteliais e dano tecidual^(5-8). Em função disso, o conhecimento do aparelho de facoemulsificação facilita a manipulação adequada dos seus parâmetros, melhorando os resultados cirúrgicos^(9-10).

O objetivo deste trabalho é comparar os ciclos de 14% e 67% de ultra-som ligado, módulo contínuo, com controle manual do pulso, no aparelho de facoemulsificação Sovereign^® com sistema WhiteStar^TM, para realização de cirurgia de catarata, utilizando-se a técnica de facoemulsificação "nuclear preslice", nos quesitos: tempo efetivo de ultra-som, porcentual de ultra-som, volume de solução salina e perda de células endoteliais.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP), Campo Grande (MS). Foi obtido consentimento livre e esclarecido de cada paciente envolvido na pesquisa. O estudo foi desenvolvido segundo as diretrizes da Resolução 196/96 e da Declaração de Helsinque.

Pacientes

Trata-se de ensaio clínico randomizado, em uma amostra de pacientes com diagnóstico de catarata e indicação cirúrgica. Trinta e dois pacientes (38 olhos) foram selecionados, sendo 10 do sexo masculino e 22 do feminino, com idades entre 60 e 87 anos.

Para classificação da catarata foi utilizado o sistema LOCS III (Lens Opacities Classification System III)⁽¹¹⁾, sendo incluídos os pacientes com catarata nuclear NO3 NC3 e NO4 NC4.

Foram excluídos desse estudo pacientes com córnea guttata, distrofia endotelial de Fuchs, pseudo-esfoliação, glaucoma, olho seco, história anterior de uveíte, cirurgia prévia, portadores de diabetes e pacientes com complicações intra e pós-operatórias, como ruptura da cápsula posterior com perda vítrea, descentração da lente intra-ocular, descolamento da membrana de Descemet e inflamação exacerbada no pós-operatório com hipertensão ocular, visto que tais complicações poderiam interferir nos resultados analisados.

Os pacientes selecionados foram aleatoriamente divididos, por sorteio, em dois grupos: A e B, no grupo A (n=21) com ciclo 14%; e no grupo B (n=17), com ciclo 67%. Os grupos A e B foram subdivididos, segundo o grau de opacidade do cristalino, em dois subgrupos. Obtivemos os grupos e subgrupos: grupo A e subgrupos A2 e A3; grupo B e subgrupos B2 e B3; sendo que A2 e B2 correspondem à classificação LOCS III NO3 NC3 (densidade nuclear 2+); e A3 e B3 correspondem à classificação LOCS III NO4 NC4 (densidade nuclear 3+).

No pré-operatório, os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo, biometria ultra-sônica (Sonomed), paquimetria ultra-sônica (Sonomed) e microscopia especular (CSO). Os parâmetros avaliados foram idade, acuidade visual corrigida, profundidade da câmara anterior, comprimento axial dos olhos, espessura do cristalino, paquimetria central corneana e densidade endotelial. A avaliação e classificação das cataratas foram feitas por dois examinadores experientes. Nos casos em que houve disparidade na classificação, a opinião de um terceiro examinador foi requerida.

Os ciclos 14% e 67% apresentam tempos de micropulso (ultra-som ligado) de 4 e 8 milissegundos, e os intervalos (ultra-som desligado) de 24 e 4 milissegundos, respectivamente.

Aplicou-se anestesia peribulbar associada à sedação em todos os pacientes. Em relação aos materiais utilizados nas cirurgias, foram padronizados: facoemulsificador Sovereign^® 6.0 WhiteStar^TM (AMO), "microtip" 20G, 30º (AMO), lente intra-ocular Sensar^® (AMO), viscoelástico- metilcelulose 2% (Ophthalmos^®), solução salina balanceada (Aqsia^®, Bausch & Lomb), miótico (Ophthalmos^®). Os parâmetros do facoemulsificador foram padronizados: 30% de ultra-som (linear, contínuo, controle manual do pulso), 300 mmHg de vácuo, 44 cm³ de aspiração linear, 76 cm altura do frasco.

Para todas as cirurgias foi utilizada a técnica de facoemulsificação "nuclear preslice", utilizando-se os "choppers" de borda romba (Dodick-Kammam Nucleus Chopper^®, Katena, USA) para a quebra do núcleo. Nessa técnica, após a realização da capsulotomia circular contínua, o córtex anterior é removido, a fim de posicionar os ganchos dentro do saco capsular, a 180º um do outro. Esses ganchos são puxados por forças vetoras opostas e trazidos um de encontro ao outro, da periferia para o centro, realizando-se as núcleo-fraturas e dividindo o núcleo do cristalino em quatro quadrantes.

No intra-operatório os parâmetros avaliados foram: tempo efetivo do ultra-som (EPT), porcentual de ultra-som (AVG%) e volume de infusão. As cirurgias foram realizadas por cirurgião experiente (autor da proposta).

No pós-operatório, após 24 horas, avaliou-se acuidade visual corrigida e paquimetria ultra-sônica, e com 90 dias, realizou-se a microscopia especular.

Método estatístico

O teste de Mann-Whitney foi aplicado para avaliar a homogeneidade entre os grupos no pré-operatório e comparar as variáveis intra-operatórias entre eles. O teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para avaliar possíveis diferenças entre os subgrupos. O teste de Wilcoxon procurou avaliar possíveis diferenças entre os períodos pré e pós-operatório, dentro de cada subgrupo. O teste de correlação de Spearman foi usado para correlacionar as variáveis.

Resultados

O grupo A (21 olhos) apresentou pacientes com idade média de 69,3 anos e o grupo B (17 olhos) pacientes com idade média de 71,6 anos. A acuidade visual corrigida pré-operatória, na amostra estudada, variou de 1,30 a 0,48 (LogMar).

Os parâmetros pré-operatórios avaliados são mostrados na tabela 1.

Observou-se, por meio do teste de Mann-Whitney, que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos A e B quanto às variáveis pré-operatórias estudadas. Assim sendo, os grupos foram considerados homogêneos.

A tabela 2 mostra os resultados dos parâmetros intra-operatórios avaliados nos dois grupos, segundo a densidade dos núcleos 2+ e 3+. As cataratas com densidade nuclear 2+ não apresentaram tempos efetivos de ultra-som significantemente diferentes entre os ciclos estudados. No gráfico 1, observa-se que as cirurgias de catarata pelo ciclo 67% apresentaram tempo efetivo de ultra-som significantemente maior do que as cirurgias pelo ciclo 14% nas cataratas com densidade nuclear 3+.

 

 

 

 

O percentual de ultra-som utilizado nos grupos A2 (núcleo 2+) e A3 (núcleo 3+) não mostraram diferença significativa (p=0,54). Porém, para o ciclo de ultra-som 67%, observou-se diferença significativa, sendo que o grupo B3 (núcleo 3+) apresentou maior AVG% do que o grupo B2 (núcleo 2+). Ao se comparar o AVG%, entre os subgrupos, notou-se diferença significativa (p< 0,001) sendo que os subgrupos B2 e B3 (ciclo de US 67%) apresentaram maior AVG% (Tabela 2).

Em relação ao volume de infusão, observou-se que houve maior consumo nas cataratas com núcleo 3+ em relação às com núcleo 2+, em ambos os grupos (estatisticamente significante, com p<0,001). No entanto, não houve diferença significativa no consumo do volume de infusão nos diferentes ciclos de ultra-som.

Ambos os ciclos não apresentam diferença significativa (p=0,72), no acréscimo da acuidade visual (Δ%). Em relação à paquimetria, não houve diferença significativa entre os ciclos (p=0,47), após 24 horas da cirurgia. Notou-se diferença significante (teste de Mann-Whitney) na perda de células endoteliais segundo a densidade dos núcleos, sendo que os pacientes com densidade nuclear 3+ apresentaram maior perda de células do que os de densidade nuclear 2+ em ambos os ciclos de ultra-som. No entanto, não se observou diferença na perda de células endoteliais entre os dois ciclos de ultra-som (p=0,79) (Tabela 3).

A tabela 4 mostra a correlação entre a perda de células endoteliais (Δ%) e as variáveis: idade, profundidade da câmara anterior, comprimento axial, tempo efetivo de ultra-som (EPT), percentual de ultra-som (AVG%) e volume de infusão. O teste de correlação de Spearman mostrou significância positiva entre a perda de células endoteliais (Δ%) com o tempo efetivo de ultra-som e volume de infusão em ambos os ciclos estudados.

 

 

DISCUSSÃO

Os avanços observados na facoemulsificação têm possibilitado a redução da quantidade de energia dissipada dentro do olho e a reabilitação visual mais rápida. Em função disso, o conhecimento do aparelho de facoemulsificação facilita a manipulação adequada dos parâmetros, melhorando os resultados⁽¹²⁾. A partir dessa reflexão este estudo buscou conhecer os resultados obtidos nos ciclos de 14% e 67% de ultra-som ligado, módulo contínuo, com controle manual do pulso, no aparelho de facoemulsificação Sovereign^® com sistema WhiteStar^TM, utilizando-se a técnica de facoemulsificação "nuclear preslice".

Dentre as várias técnicas de facoemulsificação, é importante ressaltar a técnica "nuclear preslice" que utiliza "choppers" para a quebra mecânica do núcleo em fragmentos, assim, ocorre redução do tempo de ultra-som^(13-14) principalmente nas cataratas de maior densidade, diminuindo o dano endotelial^(15-17).

A relação da perda de células endoteliais com a localização da incisão e alguns parâmetros pré e intra-operatórios, foram estudadas por alguns autores que não encontraram correlação significativa entre a perda de células endoteliais e os parâmetros: idade, profundidade da câmara anterior, espessura do cristalino, intensidade do ultra-som e localização da incisão⁽¹⁸⁾. No entanto, observaram que a perda de células endoteliais foi maior nos olhos com maior tempo de facoemulsificação e menor comprimento axial. Neste estudo não se encontrou correlação entre os parâmetros biométricos e a perda de células endoteliais, mas sim entre a perda de células endoteliais e o tempo efetivo de ultra-som e o volume de infusão, em ambos os grupos. Vários estudos na literatura têm considerado o uso de maior volume de infusão, durante a cirurgia, como fator de risco para o endotélio corneano^(5-6,19).

Estudos recentes compararam os resultados da facoemulsificação no aparelho Sovereign (sistema 4,0) e no Sovereign com "WhiteStar", através de um estudo prospectivo, randomizado, com a técnica "dividir e conquistar"⁽²⁰⁾. O estudo foi realizado em quatro centros cirúrgicos e cinco cirurgiões, sendo avaliados o tempo efetivo de ultra-som, percentual de ultra-som, volume de solução salina, paquimetria e a perda de células endoteliais. Os autores encontraram tempo efetivo de ultra-som e perda de células endoteliais significantemente menores no aparelho Sovereign com "White Star" (6,67 ± 8,2 segundos e -319 ± 634,2 células/mm² para Sovereign com "White Star"; 8,59 ± 9,3 segundos e -430,3 ± 594,6 células/mm² para Sovereign-sistema 4,0).

O tempo efetivo de ultra-som é o tempo gasto se 100% da potência tivesse sido usada. Neste estudo, os tempos efetivos de ultra-som médios nas cirurgias de catarata realizadas pelo ciclo 14%, respectivamente nos núcleos 2+ e 3+ foram de 0,9 e 2,3 segundos, e 1,1 e 7,3 segundos para o ciclo 67%. A diferença observada foi estatisticamente significante, ou seja, as cirurgias pelo ciclo 67% gastaram maior tempo de ultra-som nos núcleos com densidade 3+. É interessante notar que as cataratas com núcleo 2+, operadas nos ciclos 14% e 67%, não apresentaram diferença estatisticamente significante.

Na literatura, vários estudos comparam diferentes modalidades de ultra-som. Alguns autores estudando o tempo e porcentual de ultra-som nas modalidades de ultra-som "burst" e pulsátil, em núcleos de diferentes densidades, encontraram com o modo "burst" menor tempo e porcentual de ultra-som, especialmente em núcleos com densidade maior⁽²¹⁾. Já outros autores utilizando o aparelho Legacy^®, observaram os resultados do sistema "burst" no tempo e porcentual de ultra-som durante a facoemulsificação, por meio das técnicas "dividir e conquistar" e "stop & chop"⁽²²⁾. O tempo médio de ultra-som, com o sistema "burst", foi de 0,82 minutos e, sem este sistema, foi de 1,80 minutos, sendo a diferença significante. O porcentual de ultra-som foi de 19,34% com o sistema "burst", e 30,79% sem este sistema.

Neste estudo, em ambos os ciclos de ultra-som, observou-se diferença significativa na variação das medidas paquimétricas no pós-operatório de 24 horas, ou seja, a média de paquimetria das 24 horas foi significativamente maior do que a pré-operatória. No entanto, não ocorreu diferença significativa entre os ciclos de ultra-som. Em outro estudo, os autores compararam os resultados da facoemulsificação no aparelho Sovereign (sistema 4,0) com o Sovereign com "White Star", encontrando medidas paquimétricas significativamente maiores, após três meses de pós-operatório, no grupo do Sovereign (sistema 4,0)⁽²⁰⁾.

Diversos estudos na literatura relatam sobre a perda de células endoteliais após a facoemulsificação, no entanto, os resultados não são homogêneos, variando de 3% a 23% a perda das células. Estes estudos, no entanto, comparam diferentes viscoelásticos e técnicas cirúrgicas^{(5-6,18,23-24)}.

Nesta pesquisa, a média de perda percentual das células endoteliais, após três meses, foi semelhante em ambos os ciclos de ultra-som (9% para o ciclo 14% e 10% para o ciclo 67%). Esses resultados, provavelmente, podem ser explicados por outro na literatura⁽⁴⁾, que comparou a onda de pressão gerada pela ponteira da caneta de facoemulsificação em diferentes modulações de ultra-som, numa experiência de laboratório. O autor demonstrou que a modulação de micropulso (67% e 33% ultra-som ligado) apresentou menor onda de pressão do que no pulso curto (30% ultra-som ligado). Nesse sentido ele conclui que a redução da onda de pressão para o endotélio corneano pode reduzir a lesão endotelial.

Não encontramos correlação estatisticamente significante entre a perda de células endoteliais e as variáveis: idade dos pacientes, porcentual de ultra-som, profundidade da câmara anterior e comprimento axial dos olhos operados. No entanto, encontramos correlação positiva estatisticamente significante entre a perda de células endoteliais e as variáveis tempo efetivo de ultra-som e o volume de infusão, ou seja, quanto maior o tempo efetivo de ultra-som ou o volume de infusão maior a perda de células endoteliais. Esses resultados concordam com outros⁽⁷⁾ na literatura, que mostraram tais parâmetros como possíveis fatores lesivos para o endotélio corneano.

 

CONCLUSÕES

Concluímos neste estudo que o tempo efetivo de ultra-som no ciclo de ultra-som 67%, em cataratas mais densas, foi significantemente maior do que no ciclo de ultra-som 14%. Porém, em ambos os ciclos, não se observaram diferença significante em cataratas menos densas.

O porcentual de ultra-som no ciclo de ultra-som 67% foi significantemente maior do que no ciclo de ultra-som 14%, em diferentes densidades de cataratas.

O volume de solução salina utilizado nas cirurgias foi significantemente maior nas cataratas mais densas em ambos os ciclos. Não se observou diferença estatisticamente significante quanto ao volume utilizado nos diferentes ciclos de ultra-som.

A perda de células endoteliais no pós-operatório foi significante em ambos os ciclos de ultra-som e em cataratas mais densas do que nas menos densas. No entanto, não se observou diferença significante na perda de células endoteliais nos ciclos de ultra-som.

Houve correlação significante entre a perda de células endoteliais e as variáveis: tempo efetivo de ultra-som e volume de solução salina utilizado nas cirurgias, em ambos os ciclos.

 

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Endereço para correspondência:
Rua José Gomes Domingues, 457/14028
Campo Grande (MS)
CEP 79021-230
E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 31.07.2007
Última versão recebida em 20.05.2008
Aprovação em 14.07.2008

 

 

Trabalho desenvolvido no Setor de Catarata do Hospital de Olhos MS - Campo Grande (MS) - Brasil.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Roberto Pedrosa Galvão Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.