RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade ao contraste na retinopatia diabética (RD) tratada por panfotocoagulação com laser de argônio. MÉTODOS: Estudo prospectivo de portadores de retinopatia diabética e acuidade visual de 20/20, tratados com panfotocoagulação retiniana, conforme critérios do ETDRS. Os pacientes foram submetidos, inicialmente, a exame oftalmológico completo e teste de sensibilidade ao contraste (Vision Contrast Test System). Após 3 meses do tratamento, foram reavaliados por meio da acuidade visual e sensibilidade ao contraste. RESULTADOS: A amostra foi composta por 28 pacientes (28 olhos), todos portadores de diabetes tipo 2. A idade variou entre 45 a 77 anos (média de 57,8 ± 8,0), sendo 19 pacientes (67,9%) do sexo masculino e 9 (32,1%) do feminino. Quanto ao tipo de retinopatia, 18 (64,3%) apresentavam RD proliferativa e 10 (35,7%), RD não proliferativa muito grave. Não foi observada nenhuma alteração na acuidade visual pós-tratamento. Quanto à sensibilidade ao contraste, não houve alteração entre o pré e pós-tratamento em todas freqüências espaciais avaliadas: 1,5 (p=0,191); 3,0 (p=0,850); 6,0 (p=0,374); 12,0 (p=0,674) e 18,0 (p=0,443). CONCLUSÃO: Não foi evidenciada alteração significante na sensibilidade ao contraste de portadores de retinopatia diabética após panfotocoagulação com laser de argônio no período estudado.

Descritores: Retinopatia diabética; Retinopatia diabética; Coagulação por laser; Diabetes mellitus; Acuidade visual

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate contrast sensitivity in patients with diabetic retinopathy (DR) treated with argon laser panphotocoagulation. METHODS: Prospective study of patients with diabetic retinopathy and 20/20 visual acuity, treated with retinal panphotocoagulation, following ETDRS criteria. The patients were submitted, initially, to complete ophthalmologic evaluation and contrast sensitivity testing (Vision Contrast Test System). After 3 months of treatment, they were reevaluated by means of visual acuity and contrast sensitivity. RESULTS: The sample comprised 28 patients (28 eyes), all with type II diabetes. A ranged from 45 to 77 years (mean 57.8 ± 8.0), 19 (67.9%) patients were male and 9 (32.1%) female. Regarding the type of retinopathy, 18 (64.3%) had proliferative DR and 10 (35.7%) very severe non proliferative RD. No visual acuity alteration was observed after treatment. In relation to contrast sensitivity, there were no alterations between pre and post-treatment in all evaluated spacial frequencies 1.5 (p=0.191); 3.0 (p=0.850); 6.0 (p=0.374); 12.0 (p=0.674) e 18.0 (p=0.443). CONCLUSION: There was no significant alteration in the contrast sensitivity of patients with diabetic retinopathy after panphotocoagulation with argon laser in the studied period.

Keywords: Diabetic retinopathy; Diabetic retinopathy; Laser coagulation; Diabetes mellitus; Visual acuity

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INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é uma importante causa de perda na acuidade visual e, de acordo com o "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (ETDRS), a panfotocoagulação retiniana com laser de argônio deve ser considerada em portadores de RD não proliferativa grave e na RD proliferativa, podendo evitar perda visual em casos selecionados e estabilizar a progressão da doença^(1-2). Estudos prévios demonstraram que 25 a 43% dos olhos com RD proliferativa tratados com panfotocoagulação desenvolvem edema macular e distúrbios visuais^(3-4). Complicações como alterações no campo visual⁽⁴⁾ e na adaptação ao escuro^(5-6), diminuição da acuidade visual⁽⁷⁾ e decréscimo nas amplitudes do eletroretinograma⁽⁸⁾ foram relatadas.

A quantificação mais comum de visão espacial é a determinação da acuidade visual por meio da tabela de Snellen, na qual o indivíduo visualiza letras que tem duas características básicas: tamanho e contraste⁽⁹⁾. O teste avalia qual o menor tamanho de letra que é identificado, mantendo-se o contraste alto e constante das letras pretas em relação ao fundo branco em que se situam. Contudo, o grau de visibilidade de uma figura genérica pode ser alterado, reduzindo seu contraste até um limite abaixo do qual não é mais reconhecida, independente do seu tamanho⁽¹⁰⁾. Os testes de sensibilidade ao contraste baseiam-se no conceito de função de sensibilidade ao contraste, que é a capacidade de perceber pequenas variações de luminosidade entre regiões que não apresentam bordas nítidas de separação. Esta importante propriedade de discernir contraste é distinta do poder de discriminação aferido pelas medidas convencionais da acuidade visual. Portanto, a habilidade do indivíduo perceber detalhes de objetos é determinada em grande parte como o mesmo distingue contrastes⁽¹¹⁾. Por outro lado, pacientes com limitações na capacidade de diferenciar contrastes podem ter dificuldades em diversas situações do cotidiano^(10,12).

A panfotocoagulação retiniana pode induzir alteração na acuidade visual e edema macular, acarretando baixa transitória ou permanente da visão^(3,12-13). Entretanto, recentemente, não foi observada perda visual significante após panfotocoagulação nos portadores de RD com acuidade de 20/20 e sem edema macular⁽¹⁴⁾.

Como a avaliação da acuidade visual, por meio da tabela de Snellen, fornece uma informação limitada sobre a qualidade de visão e, como mencionado anteriormente, a sensibilidade ao contraste é fundamental para mensurar esta qualidade, o presente estudo objetiva avaliar a sensibilidade ao contraste em portadores de retinopatia diabética com acuidade visual de 20/20, tratada por panfotocoagulação com laser de argônio. Este trabalho faz parte de pesquisa mais ampla a respeito do tema.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo de pacientes do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), portadores de RD com indicação de panfotocoagulação retiniana, conforme critérios do ETDRS. Outros critérios de inclusão foram: indivíduos de ambos os sexos, qualquer idade, acuidade visual com correção de 20/20, ausência de edema macular, sem tratamento retiniano prévio e sem outras doenças retinianas. Os critérios de exclusão foram: catarata, opacidades na córnea, complicações da RD (hemorragia vítrea e/ou descolamento de retina) ou diminuição da acuidade visual no "follow-up".

Os pacientes foram submetidos, inicialmente, à medida da acuidade visual com melhor correção (tabela de Snellen), teste de sensibilidade ao contraste e a exame oftalmológico completo, incluindo biomicroscopia da mácula. Todos os pacientes foram submetidos à panfotocoagulação retiniana com laser de argônio (Ophthalas 532 Eyelite, Alcon Surgical), segundo padronização recomendada pelo ETDRS⁽¹⁵⁾ e reavaliados, por meio da acuidade visual e da sensibilidade ao contraste, no terceiro mês do tratamento. Foi considerado apenas um olho por paciente.

O teste de sensibilidade ao contraste utilizado foi o "Vision Contrast Test System" (VCTS 6500, Vistech Consultants Inc). Nesse teste, as freqüências espaciais, representadas em ciclos por graus, medem a sensibilidade do paciente a um objeto de tamanho específico, sendo testadas cinco freqüências: A= 1,5; B= 3,0; C= 6,0; D= 12,0; E= 18,0. As baixas freqüências testam objetos de tamanho grande, enquanto as altas freqüências, sensibilidade a pequenos objetos. Cada freqüência testada inicia-se com alto nível de contraste, o qual diminui progressivamente. O paciente simplesmente relata o "patch" de menor contraste que ele pode enxergar (Figura 1).

 

 

A distância da tabela e a iluminação do ambiente foram padronizados pelo Setor de Visão Subnormal, conforme orientação do fabricante. A fim de comparar resultados, os valores padrões de normalidade em candelas/m² para cada freqüência espacial são apresentados (Tabela 1).

 

 

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, esta análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se freqüências absolutas e relativas. Para a análise da hipótese de igualdade entre os dois momentos avaliados, utilizou-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon para cada parâmetro de sensibilidade ao contraste.

O estudo foi desenvolvido entre março a novembro de 2005, sendo aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos e Pesquisa da Diretoria Clínica do HC-FMUSP e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

RESULTADOS

A amostra foi composta por 28 pacientes, sendo todos portadores de DM tipo 2. A idade variou entre 45 e 77 anos (média de 57,8 ± 8,0), sendo 19 pacientes (67,9%) do sexo masculino e 9 (32,1%) do feminino. Quanto ao tipo de retinopatia, 18 (64,3%) apresentavam RD proliferativa e 10 (35,7%), RD não proliferativa muito grave. Não foi observada nenhuma alteração na acuidade visual no pós-tratamento. Quanto à sensibilidade ao contraste, não houve alteração estatisticamente significante entre o pré e pós-tratamento em todas freqüências espaciais avaliadas: 1,5 (p=0,191); 3,0 (p=0,850); 6,0 (p=0,374); 12,0 (p=0,674) e 18,0 (p=0,443). As análises quantitativas para cada freqüência espacial estão demonstradas na tabela 2.

 

 

DISCUSSÃO

Para indivíduos normais, a sensibilidade ao contraste e acuidade visual são correlatas; entretanto, em alguns tipos de disfunções visuais encontradas (por exemplo no glaucoma, na catarata, na neurite óptica e na retinopatia diabética) podem cursar com diminuição da sensibilidade ao contraste, apesar da acuidade visual não se alterar⁽¹⁶⁾.

Por meio do Cambridge Low Contrast Sensitivity Chart, estudos evidenciaram redução temporária da sensibilidade ao contraste após 1-2 semanas da panfotocoagulação e a mesma retornou aos limiares anteriores ao tratamento, após 3 meses da aplicação do laser. Essa redução temporária foi justificada pelo efeito ofuscante do laser e pela disrupção e desorientação dos fotorreceptores⁽¹⁷⁾.

Em pacientes com RD tratada previamente com laser foi verificado que a sensibilidade ao contraste, com e sem ofuscamento, foi menor que no grupo não tratado. Além disso, o tempo de recuperação visual ao limiar prévio, no teste de "photostress", foi maior nos pacientes submetidos ao tratamento⁽¹⁸⁾. Outro estudo demonstrou que este retardo é devido à perda completa dos segmentos externos dos fotorreceptores, evidenciada após 6 meses da aplicação do laser⁽¹⁹⁾.

No presente estudo, a sensibilidade ao contraste foi avaliada em portadores de RD com acuidade visual de 20/20, submetidos à panfotocoagulação com laser de argônio. Como estudos prévios não estabeleceram acuidade de 20/20 como critério de inclusão, os resultados desses trabalhos podem ter sido afetados por esta variável, já que foi evidenciado que a fóvea possui maior percepção às freqüências espaciais elevadas e a retina periférica, às baixas. Não foram observadas alterações estatisticamente significantes entre o pré e pós-tratamento em todas freqüências espaciais avaliadas, denotando uma preservação da sensibilidade ao contraste após a panfotocoagulação. O tempo de seguimento adotado de três meses, aparentemente curto, foi estabelecido para obter-se uma correlação temporal com o tratamento.

Os novos padrões de exigência e qualidade farão com que o teste de sensibilidade ao contraste seja mais praticado não apenas em pesquisas, mas também na clínica oftalmológica rotineira, detectando alterações subclínicas mais precoces possíveis. Na RD, a panfotocoagulação com laser de argônio se faz necessária, muitas vezes, sem alterações quantitativas e/ou qualitativas da visão. Daí a importância que estudos demonstrem o grau de iatrogenia causado por este tratamento para, assim, serem avaliados os riscos e benefícios baseados em evidências.

 

CONCLUSÃO

Não foi evidenciada alteração significante na sensibilidade ao contraste de portadores de retinopatia diabética e acuidade de 20/20, após panfotocoagulação com laser de argônio. A importância disto se deve ao fato de que os estudos levam em consideração, na maioria das vezes, a visão quantitativa, podendo não estar alterada na vigência do tratamento. Assim, sugerem-se estudos que também abordem as alterações qualitativas para melhor esclarecer iatrogenia causada pela panfotocoagulação com laser.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Otacílio de Oliveira Maia Júnior
Rua Adelmário Pinheiro, 10
Salvador (BA) CEP 41900-540
E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 14.01.2007
Aprovação em 11.06.2007

 

 

Trabalho desenvolvido no Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - Setor de Retina e Vítreo - São Paulo (SP) - Brasil.