RESUMO

Este artigo faz uma revisão bibliográfica sobre o tratamento cirúrgico das doenças da superfície ocular, utilizando-se transplante de limbo córneo-conjuntival. Tece inicialmente algumas considerações sobre as principais causas de alteração da superfície ocular e em seguida, descreve trabalhos que evidenciam o papel das "stem cells" (células germinativas) do epitélio corneano e a sua localização no limbo. Finalmente, descreve as diferentes técnicas cirúrgicas que empregam o limbo córneo-conjuntival e os resultados obtidos.

Descritores: Transplante de limbo; Células germinativas; Superfície ocular

ABSTRACT

This manuscript reviews the surgical management of ocular surface disease using limbal grafting. Inittialy, some considerations about the main causes of ocular surface disorders are discussed. After, reports showing the role of corneal stem cells and its location at the limbus and the different surgical techniques are described.

Keywords: Limbal grafting; Stem cells; Ocular surface

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO E CÓRNEA (SOBLEC)

 Transplante de Limbo

 

Limbal transplantation

 

Samuel Rymer¹

 

 

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A superfície ocular normal é coberta pelo epitélio conjuntival e corneano, cada qual com fenótipos celulares correspondentes. A córnea é coberta por um epitélio escamoso estratificado com junções intercelulares firmemente aderidas, o que lhe confere uma superfície óptica adequada. Por outro lado, o epitélio conjuntival contém células caliciformes que produzem a camada mucosa do filme lacrimal. Estes fenótipos epiteliais são vitais na manutenção da integridade da superfície ocular ¹.

Queimaduras químicas ou térmicas severas, especialmente as causadas por substâncias alcalinas, doenças das membranas mucosas, como Síndrome de Stevens-Johnson ou Doença de Lyell, aniridia ou cirurgias múltiplas do segmento anterior podem determinar alterações da superfície ocular, levando a graves complicações como: defeitos epiteliais persistentes, úlceras tróficas, neovascularização, necrose corneana ou até perfurações oculares ². Estes fenômenos ocorrem, particularmente, quando além da destruição do epitélio corneano e conjuntival, há importante comprometimento do limbo ³. A anatomia clínica do limbo foi observada por Vogt em 1921 ⁴, quando descreveu projeções presentes na conjuntiva perilimbar, perpendicular à córnea. Em 1971, Davanger & Evansen ⁵ sugeriram que estas projeções perilimbares fossem a fonte das células germinativas (CG) precursoras do epitélio corneano.

Estudos recentes utilizando anticorpos monoclonais sugerem a existência de CG localizadas na camada basal do epitélio limbar e que parecem ser as precursoras do epitélio corneano ^6-8.

Schermer, Galvin, Sun ⁶ sugeriram que a falta de expressão da proteína 64 kD, que reage com o anticorpo monoclonal AE5, nas células basais limbares, indica que elas são menos diferenciadas do que as outras células do epitélio corneano e que assim, elas representam as CG do epitélio corneano.

Corroborando estes achados, Chen & Tseng ⁹ evidenciaram que a remoção cirúrgica da região limbar resulta em crescimento de epitélio com fenótipo corneano anormal.

Kenyon & Tseng ⁷, em 1989, publicaram trabalho mostrando que transplantes limbares em pacientes com queimaduras químicas oculares, resultaram em regeneração do epitélio corneano e boa transparência corneana, com melhores resultados do que os obtidos com transplantes conjuntivais.

Em 1983, Thoft & Friend ¹⁰ propuseram a teoria XYZ, que seria um equilíbrio entre o movimento centrípeto das células epiteliais, o movimento das células basais em direção às células superficiais e a taxa de descamação da superfície corneana.

Após uma lesão epitelial corneana, a recuperação depende do movimento centrípeto do epitélio viável mais próximo ^{5, 11, 12}. Em casos de defeitos epiteliais envolvendo somente uma porção da córnea, o epitélio da córnea adjacente preenche o defeito epitelial. No entanto, um defeito epitelial completo requer epitélio do limbo ¹³.

Em ferimentos extensos da córnea e limbo, o epitélio conjuntival representa a única fonte de regeneração epitelial ^{5, 14}.

Kenyon ¹⁵, em 1982, ao estudar a terapia de úlceras corneanas, confirma que qualquer que seja a fonte de regeneração de epitélio, este, permanecendo intacto, previne o desenvolvimento de ulceração corneana, estéril ou microbiana.

Clinicamente está bem estabelecido que após uma severa queimadura química, o crescimento de epitélio conjuntival na superfície corneana está associado com retardo de epitelização, neovascularização superficial e profunda, persistência de células caliciformes e erosões epiteliais recorrentes devido a uma adesão epitelial anormal da membrana basal ¹³.

Se a perda de CG é completa, freqüentemente ocorre "pannus" superficial resultando em fenótipo conjuntival ou "conjuntivalização" desta nova superfície ^{16, 17}.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ALTERAÇÕES DA SUPERFÍCIE OCULAR

Transplante de limbo corneano

O conceito de "superfície ocular" foi introduzida por Thoft ², em1977, que foi o primeiro a descrever a idéia de reconstrução da superfície ocular, ao publicar uma série de cinco casos de queimaduras químicas severas unilaterais, tratadas com transplante autólogo da conjuntiva bulbar do olho contralateral. Havia a convicção, reforçada mais tarde por outros trabalhos ^{5, 18} de que o epitélio conjuntival, em um processo chamado de transdiferenciação, adquirisse características morfológicas, bioquímicas e funcionais do epitélio corneano, ou seja, adquiriria um fenótipo corneano. Apesar da boa resposta inicial, alguns destes casos não tiveram boa evolução, apresentando progressiva neovascularização ¹⁹. Reforçando esta idéia, relatos de trabalho experimental em coelhos demonstraram também que o tratamento de queimaduras químicas da superfície ocular empregando transplante de conjuntiva bulbar, sem utilização do limbo, levava a maus resultados com vascularização e conjuntivalização da superfície corneana ^{1, 20-24}.

Kenyon & Tseng, em 1989, foram os primeiros a publicar a técnica de transplante autólogo de limbo córneo-conjuntival em doenças unilaterais da superfície ocular ⁷. Eram empregados enxertos livres de tecido limbar utilizando 0,5 mm de córnea livre centralmente e 2 mm de conjuntiva bulbar periféricamente. Várias séries foram relatadas após, utilizando a mesma técnica ^25-28. O transplante autólogo de limbo é baseado no conceito que o epitélio limbar contém a população de CG para proliferação e diferenciação de epitélio corneano e tem sido indicado em uma variedade de doenças da superfície ocular presumivelmente causadas por deficiência de CG (queimaduras térmicas e químicas, ceratopatia induzida por lentes de contato, aniridia e falência da superfície ocular após múltiplos procedimentos cirúrgicos) ⁷.

O transplante autólogo de limbo tem indicação nas alterações unilaterais da superfície ocular, estando o olho contralateral em boas condições. Isto pode ocorrer em queimaduras químicas ou térmicas unilaterais, úlceras tróficas e ceratopatias associadas ao uso de lentes de contato.

No entanto, nas patologias bilaterais da superfície ocular, como queimaduras bilaterais, doença de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, penfigóide cicatricial, deve-se utilizar a técnica de transplante alogênico de limbo, quer seja o doador um familiar com HLA compatível, quer empregando-se limbo de doador cadáver com utilização de imunosupressão sistêmica.

A primeira tentativa de transplante alogênico de limbo foi descrita por Thoft & Friend ¹⁰, em 1983, que chamaram de ceratoepitelioplastia um procedimento cirúrgico que consistia em colocar no limbo córneo-escleral lentículas de estroma corneano coberto de epitélio, utilizando doador cadáver.

Outras séries foram publicadas, nas quais os autores utilizavam tecido de doador cadáver para transplante alogênico de limbo, empregando imunosupressão sistêmica ^29-31.

Kwitko, Marinho, Barcaro et al.³² (1995) foram os primeiros a relatar o uso de tecido doador de parentes, com pareamento HLA, em transplantes alogênicos de limbo. Os autores avaliaram a eficácia do transplante alogênico de limbo conjuntival em doze olhos de dez pacientes apresentando doenças da superfície ocular, dos quais três eram resultado de queimaduras químicas alcalinas, um apresentando queimadura térmica e os oito restantes com doenças das membranas mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell). O fechamento completo do epitélio ocorreu num tempo médio de 7,8 dias. O seguimento foi de 17,2 meses e os pacientes doadores (parentes) não apresentaram complicações oculares.

No entanto, a retirada de limbo corneano não é isenta de complicações para o olho doador. Chen & Tseng ⁹, em 1990, em estudo experimental em coelhos demonstraram que a retirada total do limbo levava a severas complicações corneanas.

Vários autores concluiram que mesmo a remoção cirúrgica parcial da zona limbar – técnica utilizada para obtenção do tecido doador nos transplantes de limbo corneano- induz a deficiência limbar parcial importante, podendo resultar em defeitos epiteliais persistentes, vascularização e conjuntivalização da superfície corneana ^{25, 28, 33}.

Transplante de limbo conjuntival

Outros relatos^34-37 demonstraram bons resultados no tratamento de doenças da superfície ocular utilizando somente transplante de limbo conjuntival, sem a retirada de limbo corneano, evitando a ceratectomia preconizada na técnica de Kenyon & Tseng ⁷ e portanto, diminuindo o risco de deficiência límbica induzida no doador ³³.

O transplante de limbo conjuntival utiliza como fonte doadora, a conjuntiva perilímbica, que inclui a paliçada de Vogt, onde se sabe existir CG e que provavelmente são transplantadas em número suficiente para estimular a proliferação e diferenciação de epitélio corneano normal, promovendo a melhora da acuidade visual, melhora da transparência corneana, estabilização do epitélio corneano e diminuição da neovascularização corneana ³².

 

 

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SUMMARY

This manuscript reviews the surgical management of ocular surface disease using limbal grafting. Inittialy, some considerations about the main causes of ocular surface disorders are discussed. After, reports showing the role of corneal stem cells and its location at the limbus and the different surgical techniques are described.

Keywords: Limbal grafting; Stem cells; Ocular surface.

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¹ Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Chefe do Serviço de Córnea do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.