RESUMO

OBJETIVO: Comparar o resultado visual de uma série de casos de LASIK para correção de miopia e astigmatismo utilizando dois aparelhos de excimer laser de diferentes fabricantes. MÉTODOS: Foram estudados 22 olhos de 11 pacientes com miopia de -0,50 a -11,25 e astigmatismo de -0,50 a -4,75 no período de março de 2000 a julho de 2001. Os pacientes realizaram LASIK num olho com o excimer laser da Summit Apex Plus e no olho contralateral com o excimer laser Mel 70 (Aesculap-Meditec). RESULTADOS: A média do equivalente esférico (EE) pré-operatório foi de -4,74 no Summit, -4,8 no Mel 70, do pós-operatório de 1, 3, e12 meses foi 0,54; 0,58 e 0,014 no Summit e 0,02; 0,04 e -0,43 no Mel 70. Não houve diferença estatística significante entre eles em relação à acuidade visual sem correção (AVSC), acuidade visual com correção (AVCC), equivalente esférico (EE) nos tempos pré e pós-operatórios. Após 12 meses, 90,9% ficaram com AVCC=20/20 no Summit e 73% no Mel 70, 81,8% com AVSC =20/20 no Summit e 45,5% no Mel 70. Em relação ao EE aos 12 meses, 73% no Summit ficaram entre ±1,00D e 82% no Mel 70. Em relação à perda de 1 ou mais linhas tivemos 27,3% no Mel 70 e 9% no Summit. Complicações: 9% (2) casos de ceratite difusa lamelar e 45,5% de fibrose leve da borda do flap no Mel 70 em 1 ano de pós-operatório. CONCLUSÃO: Consideramos os 2 lasers eficientes e seguros para o tratamento de miopia e astigmatismo.

Descritores: Miopia; Astigmatismo; Estudo comparativo; Keratomileusis in situ assistida por excimer laser

ABSTRACT

PURPOSE: To compare the visual result in consecutive case series between two different excimer laser equipments in LASIK for myopia and astigmatism. METHODS: We analyzed the results of lasik of 11 eyes of 11 patients with myopia ranging from -0.50 to -11.25 and astigmatism from -0.50 to -4.25 who were submitted to Summit Apex Plus and 11 eyes of 11 patients with myopia ranging from -0.50 to -8.75 and astigmatism from -0.50 to -4.75 submitted to Meditec-Aesculap Mel 70.The follow-up was 1, 3 and 12 months. RESULTS: Preoperatively the mean spherical equivalent was -4.75 for Summit and -4.8 for Mel 70. At 1, 3 and 12 months after surgery, the residual error for the Summit group was 0.54; 0.58 and 0.014 and for the Mel 70 group it was 0.02; 0.04 and -0.43. There were no statistically significant differences between two excimer laser equipments regarding: spherical equivalent (SE), uncorrected visual acuity (UCVA), best-corrected visual acuity (BCVA) pre- and postoperatively. One year after surgery 90.9% presented BCVA =20/20 for Summit and 73% for Mel 70, 81.8% had UCVA =20/20 for Summit and 45.5% for Mel 70. The final mean postoperative SE was 73% within ±1.00 D for Summit and 82% within ±1,00 D for Mel 70. Loss of one or two lines BCVA was 9% for Summit and 27.3% for Mel 70. Complications: 9% cases of diffuse lamellar keratitis and 45.5% of epithelial ingrowth for Mel 70. DISCUSSION: Both Summit Apex Plus and Meditec-Aesculap Mel 70 were found to be similar, safe and efficient for the correction of myopia and astigmatism.

Keywords: Myopia; Astigmatism; Keratomileusis, laser in situ; Comparative study

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INTRODUÇÃO

Durante a última década avanços em cirurgia refrativa a laser têm envolvido principalmente a correção de miopia e astigmatismo.

A primeira geração dos excimers lasers de fluoreto de argônio engloba os aparelhos que utilizam feixe largo ou "broad beam", diafragma, zonas ópticas pequenas, máscaras para correção de astigmatismo e correção esfero-cilíndrica simples como é o caso do laser Summit Apex Plus. A segunda geração engloba os lasers de "scanning" ou "small spot", que utilizam zonas ópticas maiores e não utilizam máscaras para a correção de astigmatismo que é o caso do Meditec Aesculap Mel 70⁽¹⁾.

Escolhemos como técnica cirúrgica o LASIK (laser in situ keratomileusis), pois é o mais comumente utilizado em cirurgia refrativa e tem se mostrado ao longo dos anos efetivo para correção de miopia e astigmatismo de leve a moderado. Esta técnica cirúrgica tem se refinado concomitantemente à evolução dos lasers.

O objetivo deste estudo é comparar o resultado visual em uma série consecutiva de casos de LASIK (laser in situ keratomileusis), utilizando dois aparelhos de excimer laser de diferentes fabricantes, um de primeira e outro de segunda geração.

 

MÉTODOS

Foram estudados prospectivamente 11 olhos de 11 pacientes com miopia variando de -0,50 a -11,25 e astigmatismo variando de -0,50 a -4,25 D tratados com laser de fluoreto de argônio 193 nm da Summit Apex Plus (Summit Technology, In, Wasltham, MA) e 11 olhos de 11 pacientes com miopia variando de -0,50 a -8,50 e astigmatismo variando de -0,50 a -4,75 tratados no Mel 70 (Aesculap-Meditec, Jana, Germany) no período de março de 2000 a julho de 2001.

Os pacientes foram submetidos à avaliação pré-operatória que incluía: registro da acuidade visual com e sem correção, refração estática, biomicroscopia, tonometria de aplanação, mapeamento de retina, videoceratoscopia computadorizada e paquimetria ultra-sônica. Os usuários de lentes de contato gelatinosas e rígidas foram orientados a descontinuá-las 7 e 14 dias antes dos exames pré-operatórios.

Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos, ausência de patologias oculares ou sistêmicas que afetem a cicatrização corneana e refração estável por pelo menos 1 ano.

A técnica cirúrgica utilizada para todos os olhos foi laser in situ keratomileusis (LASIK). Os microcerátomos utilizados foram: 1) motorizado horizontal da Chiron (Chiron Corneal Shaper) e o vertical da Moria (Carriazo-Barraquer) manual e elétrico. Foi calculado um leito residual de pelo menos 250µm.

O seguimento pós-operatório foi de 1, 3 e 12 meses.

A medicação pós-operatória foi: colírio de dexametasona 0,1% associado a tobramicina 4x dia por 15 dias.

Foram avaliados no pós-operatório: registro da acuidade visual sem correção e corrigida, refração estática, biomicroscopia, tonometria e ceratoscopia computadorizada.

 

MÉTODO ESTATÍSTICO

Para compararmos possíveis diferenças entre os tempos para as variáveis previamente definidas usamos o teste não paramétrico para K amostras não independentes de Friedman, complementado, quando necessário, pelo Teste de Comparações Múltiplas.

Quando comparamos possíveis diferenças entre os dois grupos em cada tempo usamos o teste não paramétrico para amostras independentes de Mann-Wittney.

O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor < 0,05 (5%).

As médias foram calculadas e apresentadas a título de informação. Não se calculou desvio padrão, pois, usando-se testes não paramétricos estamos pressupondo que as variáveis em causa não se comportam como curva de Gauss e portanto não há sentido o seu cálculo.

Para compararmos possíveis diferenças entre os 2 grupos quanto ao nível de visão e perda de linha usamos o teste do Quiquadrado (X²) para tabelas de contingência e quando havia restrições de Cochran as mesmas foram transformadas em tabelas de associação, ou então, o Teste de Fisher.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 22 a 49 anos (média de 32 anos), sendo 7 do sexo feminino e 4 do masculino. Foram estudados 22 olhos de 11 pacientes, sendo 11 olhos tratados no Summit e 11 olhos no Mel 70. A refração pré-operatória e pós-operatória é mostrada na tabela 1.

Foi realizado o teste de Mann-Wittney para a comparação dos 2 grupos pré-operatórios para sabermos se as amostras eram semelhantes, e não houve diferença significante entre eles em relação a AVSC (p=1,000), AVCC (p=0,329) e EE (p=0,692).

A média do equivalente esférico(EE) pré-operatório foi de -4,74 no Summit, -4,8 no Mel 70, do pós-operatório de 1, 3 e 12 meses foi 0,54; 0,58 e 0,014 no Summit e 0,02; 0,04 e -0,43 no Mel 70. Comparando os 2 grupos não houve diferença significante (p=0,500) entre eles (Gráfico 1).

 

 

I. Grupo do Laser Summit: (Teste de Friedmann)

1. Equivalente esférico (EE): houve diferença significante entre os valores pré-operatórios e os pós-operatórios (p=0,000), e não houve diferença entre os tempos pós-operatórios de 1, 3 e 12 meses.

2. Acuidade Visual sem Correção (AVSC): também houve diferença significante somente entre o pré e o pós (p=0,000).

3. Acuidade Visual com Correção (AVCC): não houve diferença significante entre o pré e o pós (p=0,486), nem entre os tempos pós-operatórios.

II. Grupo do Laser Mel 70 (semelhante ao anterior):

1. EE: houve diferença significante somente entre o pré e o pós (p=0,000).

2. AVSC: houve diferença significante somente entre o pré e o pós (p=0,000)

3. AVCC: não houve diferença significante entre o pré e o pós (p=0,036) e os demais tempos pós-operatórios.

III. Comparação entre SUMMIT x MEL 70 (Teste de Mann-Wittney):

1. EE: não houve diferença significante entre os tempos pós-operatórios de 1 mês (p=0,169), 3 meses (p=0,193) e 12 meses (p=0,679).

2. AVSC: não houve diferença significante com 1 mês (p=0,529), 3 meses (p=0,833) e 12 meses (p=0,573).

3. AVCC: não houve diferença significante com 1 mês (p=0,542), 3 meses (p=0,466) e 12 meses (p=0,252).

Comparando os 2 grupos quanto ao nível de AVCC pelo Teste de Fisher, com 1 ano de pós-operatório, não houve diferença significante (p=0,500) se AVCC > 20/40 (p=0,500) ou AVCC = 20/20 (p=0,500).

Comparando os 2 grupos quanto a AVSC pelo Teste de Fisher com 1 ano de pós-operatório não houve diferença significante se AVSC > 20/40 (p=0,500) e se AVSC =20/20 (p=0,091).

Quanto à porcentagem de olhos de acordo com o nível de acuidade visual, vide tabela 2.

Equivalente esférico após 1 ano de pós-operatório:

A maioria ficou entre ± 1,00D (73% no Summit e 82% no Mel 70) (Tabela 3).

Perda de linha de visão com correção após 1 ano:

Comparando os 2 grupos pelo Teste de Fisher não houve diferença significante entre eles (p=0,250), apesar de a perda maior ocorrer no grupo do Mel 70 (Tabela 4).

 

 

Complicações

Cinco olhos (45,5%) no grupo do Mel 70 apresentaram epitelização da borda do flap no pós-operatório recente que resultou em fibrose periférica tênue após 1 ano; 2 olhos (18,2%) no grupo do Mel 70 tiveram ceratite lamelar difusa (DLK) no pós-operatório imediato, sendo que em 1 paciente teve que ser realizada lavagem da interface do flap no 3º dia de pós-operatório com AVSC final de 20/25, e a outra paciente foi tratada clinicamente com AVSC final de 20/20.

 

DISCUSSÃO

Nosso estudo demonstra grande precisão para a correção de miopia e astigmatismo nos 2 lasers onde a média refracional residual após 1 ano foi 0,014 no Summit e -0,43 no Mel 70, comparável a outros estudos: como⁽²⁾ que estudando miopias leves e moderadas obtiveram EE residual -0,29; e⁽³⁾ em baixas miopias obtiveram -0,11e médias miopias -0,42.

Quanto à acuidade visual corrigida (AVCC) com 1 ano de cirurgia 90,9% dos olhos operados no Summit e 73% dos olhos no Mel 70 ficaram com AVCC =20/20, se considerarmos AVCC > 20/40: 90,9% dos olhos no Summit contra 100% no Mel 70. Já em relação a acuidade visual sem correção (AVSC): 81,8% no Summit contra 45,5% no MEL 70 ficaram com AVSC =20/20, apesar de parecer melhor não foi significante (p=0,091); mas em todos os tempos de pós-operatórios o grupo do Summit apresentou na AVSC e na AVCC maior porcentagem de olhos com melhor visão em relação ao Mel 70 (Tabela 2). Outros autores tiveram: 88,2% AVSC > 20/20⁽²⁾; AVSC > 20/20 44,6% em Lasik simultâneo e 36,6% em Lasik sequencial e 89% de AVSC > 20/40 em Lasik sequencial e 91,8% de AVSC > 20/40 em Lasik simultâneo⁽⁴⁾.

Em contra-partida, em relação ao equivalente esférico (EE) a maior porcentagem de olhos entre ±0,5D em todos os tempos de pós-operatórios está no grupo do Mel 70 (Tabela 3). Talvez a explicação para o grupo do Mel 70 ter a pior AVSC mas com menor EE seja uma maior irregularidade corneana no pós-operatório, no entanto faltaria uma avaliação do estudo topográfico que infelizmente não foi realizada. No estudo de⁽⁴⁾ 53,1% dos olhos está entre ±0,50D em Lasik sequencial, 58,6% em Lasik simultâneo e entre ±1,00D, 82,6% em Lasik sequencial e 84,5% em Lasik simultâneo.

Em relação à perda de linhas de visão com correção, somente 1 olho (9%) perdeu duas linhas no aparelho da Summit; pois era o único paciente alto míope com AVCC =20/30 no pré-operatório e passou a ter AVCC =20/60 após 1 ano de cirurgia. O outro olho deste paciente também apresentou perda de linha no Mel 70. No trabalho de⁽³⁾ não foi encontrada perda de linha de visão no grupo dos altos míopes, somente na baixa miopia 3,7% e 12,4 % na média miopia⁽⁴⁾; encontraram 4% no Lasik com perda de > 2 linhas de visão e⁽⁵⁾ mostraram uma maior perda de linha no grupo de altos míopes. Nosso índice de perda de linha foi maior no grupo do Mel 70 (27,3%).

Tivemos complicações pós-operatórias somente no grupo do laser Mel 70 como descrevemos anteriormente, que foram os 2 casos (9% considerando os 22 olhos operados) de "diffuse lamellar keratitis" (DLK), resolvidas com sucesso. Esta complicação tem sido descrita com uma freqüência de 1,8% a 4% dos casos^(6-8).

Tivemos 5 olhos (45,5% dos olhos no Mel 70 e 22,7% se considerarmos os 22 olhos operados) com fibrose periférica do flap, provavelmente, pelo aumento da área de tratamento deste tipo de laser sem o devido aumento do diâmetro do flap com os microcerátomos utilizados. Felizmente não houve progressão da epitelização inicial, sendo observada a partir do 3 mês de pós-operatório uma regressão progressiva ficando somente uma linha tênue na borda do flap. Um autor⁽⁹⁾ refere que o crescimento epitelial tem sido descrito em 2% a 15% depois de Lasik para miopias e 0,3% a 31,4% depois de Lasik para hipermetropias. Segundo⁽¹⁰⁾ a incidência varia de 0,3% a 15%, chegando a 31% no retratamento e descreve que o crescimento epitelial após cirurgia refrativa é uma complicação bem conhecida, podendo ser devido a inúmeras causas entre elas a abrasão epitelial intra-operatória (que acreditamos ser o caso dos pacientes deste estudo pelo aumento da área tratada pelo laser Mel 70 ser maior do que o corte do flap), e que os vacúolos de células epiteliais isoladas dentro da interface do flap têm um limitado potencial de proliferação e tende a se resolver espontaneamente dentro de meses sem perda de visão ou necessidade de intervenção cirúrgica.

 

CONCLUSÃO

Basicamente não houve diferença estatística significante entre os 2 tipos de laser em relação a acuidade visual com e sem correção, equivalente esférico e perda de linha de visão. Acreditamos que tanto o laser da Summit quanto o laser Mel 70 são eficientes e seguros para o tratamento de miopia e astigmatismo leve e moderado. Infelizmente temos um número muito pequeno de casos, sendo realmente difícil encontrar pacientes operados com lasers de marcas diferentes com seguimento longo, para compararmos os resultados; além da dificuldade técnica e ética para utilização de diferentes lasers num mesmo paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. McDonald MB, Carr JD, Frantz JM, Kozarsky AM, Maguen E, Nesburn AB, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia up to –11 diopters with up to –5 diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARVision excimer laser system. Ophthalmology 2001;108:309-15.        

2. Forseto AS, Nosé RAM, Nosé W. PRK versus LASIK para correção de miopia baixa e moderada. Arq Bras Oftalmol 2000;63:257-62.        

3. Kwitko S, Marinho D, Raskin R, Sprinz S, Rabin M, Rymer S, et al. Lasik para correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia. Arq Bras Oftalmol 2000;63:9-17.        

4. Waring GO, Carr JD, Stulting RD, Thompson KP, Wiley W. Prospective randomized comparison of simultaneous and sequential bilateral laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology 1999;106:732-45.        

5. Knorz MC, Wiesinger B, Leirmann A, Sliberth V, Liesenholf H. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998;105:932-40.        

6. Weldon W, Haw MD, Manche EE. Late onset diffuse lamellar keratitis associated with an epithelial defect in six eyes. J Refract Surg 2000;16:744-8.        

7. Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery . Am J Ophthalmolo 1999;127:129-36.        

8. Maloney RK, Binder OS, Machat JJ, et al. Sterile interface inflammation after laser in situ keratomileusis: experience and opinions. J Refract Surg 1998;14:661-6.        

9. Vesaluoma MH, Petroll M, Pérez-Santonja JJ, Valle TU, Alió JL, Tervo TM. Laser in situ keratomileusis flap margin: wound healing and complications imaged by in vivo confocal microscopy. Am J Ophthalmology 2000;130:564-73.        

10. Haw WW, Manche EE. Treatment of progressive or recurrent epithelial ingrowth with ethanol following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001;17:63-8.        

 

 

Endereço para correspondência
Marcia D. Fernandes
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Recebido para publicação em 02.09.2002
Aceito para publicação em 07.04.2003