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Editorial

Lente fácica de câmara posterior para correção de hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial

Posterior chamber phakic lens for the correction of hyperopia following radial keratotomy

Cristina Moreira Salera1; Edgar Emiliano Duarte Servian1; Fernando Bonfim Moreira1; Márcia Reis Guimarães1; Raul Damásio Castro2; Ricardo Queiroz Guimarães1

DOI: 10.1590/S0004-27492003000500004

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia, previsibilidade e segurança do implante de lente fácica de câmara posterior para a correção de hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os prontuários de seis pacientes (10 olhos) com hipermetropia consecutiva à hipercorreção após ceratotomia radial submetidos ao implante de lente fácica de câmara posterior para sua correção. RESULTADOS: O equivalente esférico pré-operatório médio da refração dinâmica foi de +4,65 dioptrias (variando de +2,50 a +6,50 dioptrias) e o equivalente esférico pós-operatório médio foi de +0,3375 dioptrias (variando de -0,875 a +2,25 dioptrias). Quando comparamos as acuidades visuais com correção pré e pós-operatórias observamos que três olhos (30%) ganharam duas linhas de acuidade visual, dois (20%) ganharam uma linha de acuidade visual, um (10%) manteve a mesma acuidade visual, três olhos (30%) perderam uma linha de acuidade visual e um olho (10%) perdeu duas linhas. CONCLUSÃO: O implante da lente fácica de câmara posterior para correção da hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial mostrou-se como uma nova opção para o tratamento desta indesejável complicação, entretanto, fazem-se necessários estudos abrangendo maior número de casos e um acompanhamento a longo prazo destes casos.

Descritores: Lentes intra-oculares; Implante de lente intra-ocular; Hiperopia; Hiperopia; Refração ocular; Ceratotomia radial

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the efficacy, predictability and safety of posterior chamber phakic intraocular lens implantation in patients with hyperopia following radial keratotomy. METHODS: Retrospective analysis of six patients (10 eyes) previously submitted to radial keratotomy, who presented consecutive hyperopia and were treated with implantation of a posterior chamber phakic intraocular lens. RESULTS: The mean preoperative spherical equivalent manifest refraction was +4.65 D (ranging from +2.50 to +6.50 D) and the mean postoperative spherical equivalent obtained with manifest refraction was +0.3375D (ranging from -0.875 to +2.25 D). Comparing the preoperative and postoperative corrected visual acuity, we observed that three eyes (30%) gained two lines of visual acuity, two (20%) gained one line, one (10%) kept the same visual acuity, three eyes (30%) lost one line of visual acuity and one eye (10%) lost two lines. CONCLUSION: The implantation of posterior chamber phakic lens in order to correct hyperopia following to radial keratotomy is a new option of treatment for this undesirable complication but a larger number of eyes and a longer follow-up are required.

Keywords: Lenses, intraocular; Lens implantation, intraocular; Hyperopia; Hyperopia; Refraction, ocular; Keratotomy, radial


 

 

INTRODUÇÃO

A ceratotomia radial foi introduzida nos Estados Unidos em 1979 e foi amplamente utilizada para a correção da miopia baixa a moderada(1-2). Entretanto, existem registros comprovando a tentativa de alteração cirúrgica da curvatura corneana ainda no século XIX.

A hipercorreção é uma das suas possíveis complicações cujos tratamentos têm se mostrado insatisfatórios. De acordo com o estudo PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) a hipermetropia progressiva foi relatada em 43% dos olhos entre 6 meses e 10 anos após a realização da ceratotomia radial(2-3) e as razões para este fenômeno ainda não foram definidas(3). As possíveis causas podem estar relacionadas a um planejamento cirúrgico inadequado ou a uma resposta cicatricial alterada além de fatores relacionados à técnica cirúrgica.

A lente intra-ocular fácica de câmara posterior (ICL) (Staar Surgical AG) é uma lente intrao-cular fácica de câmara posterior que deve ser posicionada entre a superfície posterior da íris e a superfície anterior do cristalino(4).

As vantagens desta modalidade de cirurgia refrativa incluem a sua reversibilidade, a preservação da acomodação e a não dependência de fatores cicatriciais da córnea(4-8).

Neste trabalho descrevemos uma série de pacientes que apresentaram hipermetropia após a ceratotomia radial e que foram tratados com o implante de lente fácica de câmara posterior.

 

MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente, os dados de dez olhos de seis pacientes que procuraram o Hospital de Olhos de Minas Gerais com queixa de baixa acuidade visual após a realização de ceratotomia radial para correção de miopia com média de pós-operatório de oito anos (variando de 2 a 16 anos).

As cirurgias para implante da ICL ocorreram no período de junho de 1997 a novembro de 2000 e foram realizadas pelo mesmo cirurgião.

Este trabalho faz parte de um protocolo institucional de pesquisa do Hospital de Olhos de Minas Gerais de caráter experimental e aprovado por uma comissão de ética médica interna. Os pacientes foram informados sobre o caráter experimental do procedimento, riscos e benefícios e concordaram em assinar o termo de consentimento.

A avaliação pré-operatória incluiu os seguintes exames:

- refração dinâmica e estática;

- medida da pressão intra-ocular;

- medida da profundidade da câmara anterior (ecógrafo A com sonda de contato);

- medida da espessura da córnea (paquímetro ultra-sônico);

- medida do diâmetro corneano (compasso);

- topografia corneana computadorizada de elevação;

- biomicroscopia;

- fundoscopia;

- microscopia especular (microscópio especular computadorizado sem contato).

O objetivo refracional da cirurgia era o equivalente esférico mais próximo à emetropia) (ICL corrige somente o componente esférico da ametropia).

Com o objetivo de evitar o bloqueio pupilar pós-operatório, foram realizadas duas iridotomias com uma distância de 90° uma da outra através dos lasers argônio e YAG, pelo menos uma semana antes da cirurgia.

A rotina para a preparação do paciente consistiu em sedação com midazolan (Dormonid®) 3 ml intravenoso e cloridrato de fentanil 0,5 mg (Fentanil®) 1 ml intravenoso. Para dilatação da pupila utilizou-se uma gota dos seguintes colírios: cloridrato de proximetacaína (Anestalcon®), tropicamida (Mydriacyl®), cloridrato de fenilefrina (Fenilefrina®) e suprofeno (Procofen®). Em um paciente (dois olhos) foi realizada a anestesia tópica com cloridrato de bupivacaína 0,75% sem vasoconstritor, 20 gotas em 15 minutos. Nos outros cinco pacientes (oito olhos) realizou-se o bloqueio peribulbar utilizando 6 ml de cloridrato de lidocaína 2% com vasoconstritor (1:400.000).

Quanto à técnica cirúrgica, inicialmente duas incisões auxiliares eram realizadas afastadas 180° uma da outra e a 90° da incisão principal que era realizada no lado temporal ou no meridiano mais curvo. A extensão padrão da incisão principal era 3,0 mm podendo ser estendida para 3,2 a 3,5 mm. A seguir, foi injetada substância viscoelástica de baixo peso molecular (Viscoat®) dentro da câmara anterior. A ICL era removida do frasco e colocada no injetor fornecido pelo fabricante. Uma vez a ICL implantada na câmara anterior, as suas extremidades distal e, posteriormente, a proximal, eram cuidadosamente posicionadas atrás da íris. Em seguida, a espátula de Guimarães (ICL Manipulator, Katena Inc.) foi usada para a colocação da lente sob a íris. Um mantenedor de câmara anterior com irrigação contínua de BSS era posicionado em uma das incisões auxiliares e a substância viscoelástica era removida da câmara anterior e do espaço entre a lente e o cristalino com o sistema de irrigação/aspiração. Ao final do procedimento provocava-se a miose com a injeção na câmara anterior de carbachol (Miostat®) 0,01%, 1 ml diluído 1:1. Foi utilizada sutura para fechamento da incisão apenas naqueles casos cuja incisão apresentou extensão superior a 3,2 mm. O paciente era examinado na lâmpada de fenda algumas horas após a cirurgia para assegurar que a câmara anterior estivesse com a profundidade adequada, a lente bem posicionada e não houvesse resíduos de viscoelástico. Foi prescrito para uso tópico a associação antibiótico/corticóide (sulfato de neomicina/sulfato de polimixina B e dexametasona) inicialmente quatro vezes ao dia com redução de uma gota a cada semana. Na avaliação pós-operatória foram realizadas: refração dinâmica, medida da pressão ocular, biomicroscopia e fundoscopia.

 

RESULTADOS

O grupo estudado era composto por 10 olhos de seis pacientes sendo que dois (33,3%) pacientes eram do sexo feminino e quatro (66,7%) do sexo masculino. Destes pacientes, quatro tiveram a ICL implantada em ambos os olhos e dois somente no olho esquerdo. A idade variou de 35 a 49 anos com média igual há 41,4 anos. O intervalo de tempo médio entre a realização da ceratotomia radial e o implante da ICL foi de 8,6 anos (variando de 2 a 16 anos).

A média do equivalente esférico obtido na refração dinâmica pré-operatória foi de +4,65 dioptrias, variando de +2,50 a +6,50 dioptrias. A média do equivalente esférico obtido na refração estática pré-operatória era de +5,5 dioptrias variando de +3,25 a +6,75 dioptrias. A ametropia cilíndrica média pré-operatória era de -1,55 dioptrias variando de 0 a -3,00 dioptrias. Após o implante da ICL, no primeiro dia de pós-operatório a média do equivalente esférico na refração dinâmica foi de +0,775 dioptrias, variando de -0,75 a +1,875 dioptrias. No trigésimo dia de pós-operatório a média do equivalente esférico na refração dinâmica foi de +0,3375 dioptrias, variando de -0,875 a +2,25 dioptrias. A tabela 1 mostra os principais dados dos olhos analisados.

A ametropia cilíndrica pós-operatória teve média de -1,825 dioptrias (variando de 0 a -4,00D).

Quando comparamos a acuidade visual com correção pré-operatória e a acuidade visual com correção pós-operatória observamos que três olhos (30%) ganharam duas linhas de visão, dois olhos (20%) ganharam uma linha de acuidade visual, um olho (10%) manteve a mesma acuidade visual, três olhos (30%) perderam uma linha e um olho (10%) perdeu duas linhas de acuidade visual. O gráfico 1 mostra que a acuidade visual corrigida pós-operatória foi 20/20 em quatro olhos (40%) enquanto que no pré-operatório somente dois olhos (20%) apresentavam esta visão. O gráfico também mostra que um olho (10%) apresentou visão 20/40 no pós-operatório, visão que não foi observada no pré-operatório.

 

 

Ao compararmos a acuidade visual corrigida pré-operatória com a acuidade visual sem correção pós-operatória notamos que 20% dos casos ganharam uma linha de acuidade visual, 10% mantiveram a mesma acuidade visual, 40% perderam uma linha, 10% perderam duas linhas e 20% perderam mais que três linhas de acuidade visual.

Destes 10 olhos, cinco ainda se submeteram a outros procedimentos com o objetivo de alcançar melhor acuidade visual: em um olho foi realizada a sutura circular (caso 1), em dois olhos fotoablação com a técnica LASIK (casos 3 e 4), em função da hipocorreção do componente esférico (hipermetropia). Em dois casos (7 e 8) foi indicado o uso de lentes de contato rígidas devido ao alto astigmatismo que se manteve após a cirurgia. O seguimento dos pacientes foi em média de 41 meses (variando de 5 a 65 meses). Com exceção dos olhos que necessitaram de outro procedimento refrativo cirúrgico (casos 1,3 e 4), observamos um equivalente esférico médio de +0,14 dioptrias (variando de -0,75 a +1,00 D) durante o acompanhamento.

E, finalmente, três anos após o implante da lente fácica, dois olhos de um mesmo paciente (casos 9 e 10) foram submetidos à facoemulsificação com implante de lente intra-ocular devido à formação de opacificação do cristalino e visão menor que 20/70 sem melhora com a refração.

 

DISCUSSÃO

A hipermetropia conseqüente à ceratotomia radial é uma complicação freqüente e indesejável após a ceratotomia radial(1) que pode-se dever à fragilidade causada à estrutura da córnea através das incisões com aplanamento progressivo da área central.

Além do PERK, outros estudos mostraram um padrão semelhante com uma incidência de aproximadamente 30% de hipermetropia progressiva entre um e quatro anos após a cirurgia. As possíveis causas para a hipercorreção envolvem uma avaliação pré-operatória inadequada, incisões radiais muito amplas estendendo-se até o limbo, várias reoperações (novas incisões), procedimentos para aprofundar as incisões, uso prolongado de lentes de contato após a ceratotomia radial e o hábito de esfregar os olhos(1).

A manipulação farmacológica da acomodação com o uso do colírio de cloridrato de pilocarpina tem sido utilizada para controlar graus leves de hipercorreção, mas o seu efeito é pouco previsível e temporário(9).

O momento ideal para a tentativa de correção da hipermetropia conseqüente à ceratotomia radial nos parece ser aquele em que observamos uma estabilidade refracional.

Alguns procedimentos foram utilizados como tentativa de tratar a hipercorreção como sutura circular, sutura das incisões com pontos separados, ceratoplastia por rádio freqüência e ceratoplastia lamelar, mas não mostraram resultados satisfatórios(1,7,9-10). A ceratectomia fotorrefrativa com excimer laser (PRK, do inglês, photorefractive keratectomy) mostrou um risco aumentado de ocorrência de "haze" e conseqüente redução da acuidade visual(1-2,9). A técnica ceratectomia lamelar fotorrefrativa (LASIK, do inglês, laser-assisted in situ keratomileusis) também tem sido utilizado e tem mostrado resultados encorajadores embora devamos sempre ter em mente o risco aumentado para complicações como ressecção lamelar irregular, as limitações de espessura e topografia corneanas, abertura das incisões(1-2), formação de crescimento epitelial e ocorrência de astigmatismo irregular(9).

Por outro lado, a previsibilidade do implante da lente fácica de câmara posterior também tem limitações. Esta técnica depende da acurácia da biometria e da ceratometria que pode ser prejudicada após uma cirurgia corneana devido às alterações topográficas da córnea(7).

Outra limitação é a indução de um aplanamento corneano adicional pelo implante de uma lente intra-ocular em olhos que foram submetidos à ceratotomia radial(7).

As vantagens do implante de ICL para correção da hipermetropia após ceratotomia radial incluem a sua reversibilidade, o fato de a ICL ser uma lente intra-ocular dobrável que pode ser implantada através de uma incisão de 2,8 mm minimizando os riscos de alterações indesejáveis na curvatura corneana(7). Além disso, existe a possibilidade de atenuar o astigmatismo através do correto posicionamento e extensão adequada da incisão para implante da LIO(7). Apesar de todos os cuidados, observamos em alguns pacientes uma instabilidade das incisões corneanas da ceratotomia radial com um conseqüente aumento da ametropia cilíndrica, o que é relatado na literatura(7).

No presente estudo, durante o seguimento (que foi em média de 41 meses) daqueles casos que não se submeteram a outro procedimento refrativo cirúrgico observamos uma estabilidade quanto à refração e à manutenção da acuidade visual. Também é importante ressaltar que um acompanhamento a longo prazo dos casos poderia ainda demonstrar uma falta de estabilidade da hipermetropia mesmo após o implante da ICL.

Quanto às complicações deste tipo de procedimento podemos encontrar: bloqueio pupilar pós-operatório, depósitos de pigmentos sobre a lente e catarata(5-6). A opacificação do cristalino pode ocorrer devido a vários fatores como a proximidade entre a lente e o cristalino, trauma durante a implantação da lente, alterações do metabolismo lenticular causados pela presença da lente ou pelos restos de substância viscoelástica(5).

 

CONCLUSÃO

O nosso estudo, apesar do número limitado de pacientes, mostrou uma nova opção para se tentar a correção da hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial. Embora os resultados não sejam tão encorajadores quanto àqueles encontrados na correção da hipermetropia primária, o ganho de linhas de acuidade visual em cinco olhos (50%) e a melhora refracional estimula a realização de estudos abrangendo um número maior de casos e um acompanhamento a longo prazo são para melhor avaliação da técnica.

 

REFERENCIAS

1. Attia VH, Alió JL, Artola A, Muñoz G, Shalaby AM. Laser in situ keratomileusis for undercorrection and overcorrection after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2001;27:267-72.        

2. Lipshitz I, Man O, Shemesh G, Lazar M, Loewenstein A. Laser in situ keratomileusis to correct hyperopic shift after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2001;27:273-6.        

3. Waring GO III, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery . Arch Ophthalmol 1994;112:1298-308.        

4. Visessook N, Peng Q, Apple D, Gere R, Schmicler S, Schoderbek RJ, et al. Pathological examination of a explanted phakic posterior intraocular lens. . J Cataract Refract Surg 1999;25:216-22.        

5. Rosen E, Gore C. Staar Collamer posterior chamber intraocular lens to correct myopia and hyperopia. J Cataract Refract Surg 1998;24:596-606.        

6. Davidorf JM, Zaldivar R, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for hyperopia of +4.00 to +11.00 diopters . J Refract Surg 1998;14:406-11.        

7. Fink AM, Gore C, Rosen ES. Overcorrected radial keratotomy treated with posterior chamber phakic intraocular lens and laser thermal keratoplasty. J Refractive Surg 1999;15:683-6.        

8. Pershin KB, Pashinova NF. Refractive surgery for hyperopia. J Refract Surg 2000;16:242-6.        

9. Francesconi CM, Nosé RA, Nosé W. Hyperopic laser-assisted in situ keratomileusis for radial keratotomy-induced hyperopia. Ophthalmology 2002;109: 602-5.        

10. Lima Júnior RP, Neves RA, Nosé W, Campos MS. Avaliação clínica do tratamento cirúrgico da hipercorreção pós-ceratotomia radial. Arq Bras Oftalmol 1993;56:350-3.        

 

 

Endereço para correspondência
Cristina Moreira Salera
Rua da Paisagem, 222
Belo Horizonte (MG) CEP 30161-970
E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 26.09.2002
Aceito para publicação em 06.03.2003

 

 

Este trabalho foi realizado no Hospital de Olhos de Minas Gerais - Clínica Dr. Ricardo Guimarães.


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